葡萄膜炎并发性白内障的手术治疗

　　【摘要】 目的  探讨葡萄膜炎并发白内障虹膜后粘连小瞳孔状态下手术技巧、时机及疗效。 方法  对31例35眼葡萄膜炎并发性白内障小瞳孔患者，在葡萄膜炎控制稳定，炎症消退3个月后，借助粘弹剂分离虹膜后粘连或施行虹膜环型切除，再行白内障超声乳化或囊外摘出及人工晶体植入。 结果  术后32眼（91%）视力较术前提高，其中≥0.5者13眼，0.3～0.5者12眼，0.1～0.3者7眼。瞳孔圆形或椭圆形。术后眼压均控制在正常范围。 结论  葡萄膜炎并发性白内障虹膜后粘连，可使瞳孔扩大成圆形或椭圆型，有利于实施白内障超声乳化或囊外摘除，且瞳孔括约肌不受损伤，避免术后眩光，可获得良好视力，术中、术后并发症减少。

    Surgical treatment of complicated cataract in uveitis

    Huang Ruihua，Wang Meifang，Wang Jinfang，et al.

    Department of Ophthalmology，Baoshan Hospital Affiliated to Shanghai First People's Hospital，Shanghai200940.

    【Abstract】 Objective To investigate the surgical mangement and effects in uveitis complicatecd cataract with a small synechia pupil.Methods 35eyes of31cases of cataract with small pupil，separating the posterior synechia with the help of viscoelastics or papillary collar resection of iris had firstly been performed，and then phacoemulsification and IOL implantation was done.Results Visual acuity was improved in32eyes（91%）.13eyes gained postoperative visual acuity had0.5or better，12eyes had0.3～0.5，7eyes had0.1～0.3.There was no postoperative intraocular hyper-tension.Conclusion This technique could open up small pupil to a certain degree and was advantageous to the perfor-mance of phacoemulsification and IOL implantation without sphincter injury.Vision after operation has increased with few complications.

    Key words uveitis complicated cataract small pupil intraocular lens

    随着人工晶体植入的广泛开展，并发性白内障已不再是人工晶体植入的禁忌证，但是，葡萄膜炎并发性白内障往往发病较早，晶状体硬度较小，囊膜皱缩，皮质呈干酪样改变，最常见的类型是后囊下型 ［1］ 。常伴有不同程度的虹膜后粘连，瞳孔区增生的纤维膜使瞳孔闭锁或膜闭;虹膜基质和血管脆弱，给手术增加了难度。现将我院1999年10月～2002年5月收治的31例35眼并发性白内障小瞳孔人工晶状体植入报告如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 本组患者共31例35眼，男14例15眼，女17例20眼;年龄16～81岁。虹膜睫状体炎13例，中间葡萄膜炎4例，全葡萄膜炎7例，原田病1例，Fuchs综合征1例，葡萄膜炎继发性青光眼术后5例。

    1.2 术前眼部情况 视力眼前手动～0.15，陈旧性KP（0～+），瞳孔在1.5～3.0mm，用强烈散瞳剂不能散开。瞳孔广泛性后粘连9眼，瞳孔闭锁和膜闭26眼，其中Nd:YAG激光虹膜切除术3眼，小梁切除术2眼。前房不同程度地变浅，虹膜有驼背样隆起，3眼高眼压（35～51mmHg）。

    1.3 手术方法 白内障术前常规准备麻醉，在角膜缘上方做以穹隆部为基底结膜瓣，角巩缘后2mm做反眉式巩膜遂道切口，长约6mm，2点钟角膜缘内1mm做辅助切口，利用粘弹剂及注射针头进入虹膜后，边注射边分离，如瞳孔闭锁或膜闭膜性物坚硬者，用穿刺刀刺一小口注入粘弹剂分离后粘连，用囊膜剪剪除瞳孔领部的机化纤维膜和部分瞳孔缘虹膜（<1mm），瞳孔可扩大5mm以上。撕囊或截囊，水分离，超声乳化吸出晶体核或扩大切口娩核，将人工晶体状植入囊袋或睫状沟内，吸出残留皮质及前房内粘弹剂。2眼在遂道内切口做1mm×2mm小梁及周边虹膜切除，10-0线“∞”缝合巩膜外切口。恢复结膜瓣，球旁注射地塞米松2.5mg+妥布霉素20mg。

    2 结果

    31例（35眼）中施行囊外摘出12例（14眼），超声乳化19例（21眼），2眼后囊破裂，1眼人工晶状体植入睫状沟内。随访3个月～1年。

    2.1 术后视力 32眼视力均较术前提高（91%），其中≥0.5者13眼（37%），0.3～0.5者12眼（34%），0.1～0.3者7眼（23%），<0.1者1眼，无变化者2眼。影响视力提高的因素有黄斑变性、视神经萎缩、玻璃体混浊、后囊混浊。

    2.2 瞳孔状态及眼压 术后28眼（80%）恢复生理圆形，7眼（20%）瞳孔呈椭圆形;1眼眼压28mmHg，2周后恢复正常，其余眼压在正常范围。

    2.3 术后并发症 术中后囊破裂2眼（5.7%），其中1眼有少许玻璃体脱出，行前部玻璃体切割后植入后房型人工晶状体与睫状沟内。虹膜出血1眼（2.86%），角膜水肿13眼（37%），前房渗出15眼（42.8%），经全身及局部治疗后3～10d后消退。黄斑囊样水肿2眼（5.7%），后囊混浊1眼（2.9%）。

    3 讨论

    3.1 小瞳孔的处理 葡萄膜炎并发白内障由于炎症的反复发作，往往导致虹膜后粘连，瞳孔闭锁或膜闭，使白内障手术难度增大 ［2］ 。瞳孔大小是影响白内障手术顺利进行的重要因素，术中小瞳孔处理成为手术成功的关键和难题，处理不当会引起严重并发症。以往对于葡萄膜炎所致粘连性小瞳孔，并发性白内障手术多数学者主张:上方虹膜切开，节段性切除或瞳孔缘切开等方法，对瞳孔括约肌组织损伤刺激重，术中易出血，术后瞳孔散大或不能缩散，常出现术后眩光不适等感觉。术后瞳孔恢复生理性圆形，能提高视觉质量，消除光线刺激所致的不适感，有利于后房型人工晶状体的固定，提高近视力。本文对31例35眼用粘弹剂及注射针头自瞳孔后边注射边分离，对瞳孔闭锁者，用截囊针先分割出一小孔或用囊膜剪剪开小孔，可以分离开虹膜后粘连，获得良好效果，对于虹膜广泛萎缩，瞳孔不能扩大者，环型剪除瞳孔缘机化膜及虹膜组织（<1mm），使瞳孔保持圆形，并能扩大5mm以上，顺利行白内障超声乳化或白内障囊外摘除联合后房型人工晶状体植入。注意瞳孔缘虹膜组织剪除要<1mm，>1mm易损伤瞳孔括约肌，引起术后瞳孔散大，导致畏光，影响视力和容貌，不要强行牵拉损伤虹膜组织以减轻术后炎症反应。

    3.2 手术时机选择 Foster等 ［3］ 提出4条手术指征:（1）晶状体过敏性葡萄膜炎，尽早摘除白内障; （2）白内障明显影响视力，术前炎症已经控制，预测术后视力有明显提高;（3）怀疑有眼底病变（如反复玻璃体出血，视盘新生血管形成等），白内障影响眼底检查;（4）进行眼后节手术时，白内障影响眼后节观察。本文笔者主张葡萄膜炎症稳定3个月后再手术，可减少术后炎症反应，一般认为不宜在炎症活动期手术，但对葡萄膜炎反复发作迁延不愈者，主张在激素治疗的同时尽早摘出白内障，可防止葡萄膜炎的反复发作 ［4］ 。对于高眼压瞳孔广泛后粘连继发青光眼应行Nd:YAG激光虹膜切除术，未经激光治疗者术中行虹膜周切或小梁切除。白内障超声乳化人工晶状体植入囊袋内能避免刺激葡萄膜组织，术后炎症反应轻。有统计超声乳化人工晶状体植入术后，黄斑囊样水肿、视网膜前膜和后粘连发生率分别是33%、15%和8% ［5］ ;白内障囊外摘除人工晶状体植入术后，以上并发症的发生率分别是46%、23%和15% ［6］ ;故本文主张有条件者均应采取白内障超声乳化囊袋内人工晶状体植入。

    3.3 术后处理 葡萄膜炎致瞳孔闭锁或膜闭是常见的并发症，因炎性渗出影响房水循环通道，破坏晶状体正常代谢导致晶状体混浊 ［7］ ，由于眼部情况复杂，治疗过程中对每只眼的具体情况采用不同处理方法。术后一定要严密观察，积极治疗，方能达到理想效果。术后应积极控制炎症反应，全身及局部应用激素及对症处理，3～10d炎症即可消退。葡萄膜炎并发白内障患者术前应做详细的全身和局部检查，明确白内障的类型和前后段的情况，选择适当的手术时机，控制炎症反应，可获得满意的效果。

    参考文献

    1 Foster CS，Vitale AT.Diagnosis and treatment of uveitis.Philadelphia:W.B.Saunders Company，2002，15-16.

    2 Foster RE，Lowder CR，Meisler DM，et al.Extracapsular cataract extrac-tion and posterior chamber intraocular lens implantation in uveitis pa-tients.Ophthalmology，1992，99:1234-1241.

    3 Rojas B，Foster CS.Cataract surgery in patients with uveitis.Curr Opin Ophthalmol，1996，7:11-16.

    4 谢立信，李绍.葡萄膜炎并发性白内障的手术方法探讨.中华眼科杂志，1998，6:457-458.

    5 Estafanous MFG，Lowder CY，Meisler DM，et al.Phacoemulsification cataract extraction and posterior chamber lens implantation in patients with uveitis.Am J Ophthalmol，2001，131:620-625.

    6 Foster RE，Lowder CY，Meisler DM，et al.Extracapsular cataract extrac-tion and posterior chamber intraocular lens implantation in uveitis pa-tients.Ophthalmology，1992，99:1234-1240.

    7 Chung YM，Yeh TS.Intraocular Lens implantation following extracapsu-lar cataract extraction in uveitis.Ophthalmic Surg，1990，21:272-276.

    作者单位:200940上海市第一人民医院宝山分院眼科