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质量控制是现代工业化生产为保证产品品质对生产过程中的每一道工艺及工序的监控。其实，质量控制的概念在医疗实践中早有应用，大到医院的宏观管理，小到具体的医疗操作，如护理工作中的三查七对、手术结束时器械与纱布清点以及疾病的诊断和治疗常规，无一不是这个概念的体现。医疗质量控制是一个系统工程,即在完整的医疗过程中严格监控每一个环节，避免差错和事故，最终达到保证预期医疗效果的目的。笔者从事准分子激光角膜屈光手术多年,积累些许经验和教训,愿意将其与同道交流,以期起到抛砖引玉功效,共同提高准分子激光角膜屈光手术临床效果。
准分子激光角膜屈光手术发展至今，由于准分子激光治疗仪和角膜板层刀的改进，手术的准确性和自动化程度提高，手术本身的技巧的掌握较为容易，手术时间也多于20min内完成。就准分子激光角膜手术本身来说是眼科手术中较容易掌握的手术，但对于手术医生的要求却是非常高的。原因有二：（1）采用手术方法取代镜片矫正视力，患者必然要求术后裸眼视力与戴镜矫正视力相似，不能接受术后矫正视力下降的后果，更不能允许手术出现并发症。角膜屈光手术是在正常眼球上进行有创性的医疗行为，通过改变正常角膜形态以矫正屈光不正。而现实的医学科学技术并不能保证这种治疗的完美和百分之百的安全。（2）做屈光矫正手术的医生应具有较扎实的眼科学基础和丰富的眼科临床经验，除要有屈光学知识外，还应包括眼科各分支学科知识，如青光眼、斜视、眼底病、视网膜玻璃体疾病，这些对于确定手术适应证及术后并发症处理至关重要。因此，从事屈光手术的医生应具有高级职称或至少应由高年资主治医师担当。在所有眼科治疗中，目前只有准分子激光角膜屈光手术被列入强制要求培训持证上岗的项目，说明政府和行业对这一治疗的重视。一个合格的医师是治疗质量控制的关键。
手术前检查的每一步都是对手术适应证的筛选过程，必须认真对待，从某种意义上讲，术前检查的重要性大于手术操作。
1 病史
询问有无全身代谢性疾病及胶原性疾病以及有无必须长期用药控制的疾病。要警惕某些潜伏疾病，如糖尿病。了解有无精神神经系统疾病，如既往有无抑郁症等。是否处于特殊生理时期，如妊娠、哺乳期，因体内激素不稳定，影响屈光度的稳定。有些疾病在活动期应避免手术，因为有导致角膜伤口愈合延迟的可能或发生角膜溶解，以及视力回退，角膜混浊等情况之可能。眼部病史注重有无急慢性炎症和其他影响视力的疾病，眼部手术史等，某些眼病须提前治疗如干眼症等。长期佩戴隐形眼镜有可能导致角膜炎症反应、角膜缺氧、干眼症、角膜变形及角膜缘新生血管。为避免术前屈光检查的误差、术中出血以及术后感染的可能，术前应停戴软性角膜接触镜2周，硬性角膜接触镜1个月，OK镜1个月以上，复查角膜地形图及矫正视力。
2 病历登记
病历登记要编号，以便查对。姓名重名者，要以出生年月日区别。登记的电话应随时能找到本人，以便预约检查及通知更改手术时间。
3 年龄
目前将准分子激光手术年龄规定为18岁有两个意义：（1）18岁为生理上成年人的标志，身体发育成熟、趋于静止。眼的屈光系统也趋于静止。（2）18岁在法律意义上为完全行为能力人，所做决定为个人真实意思的表达。因此，当某些情况下为不完全行为能力人实施准分子激光手术，必须由其监护人同意并签署手术同意书。
4 屈光度稳定
准分子激光屈光手术要求被手术眼的屈光度近2年的变化≤0.50D。绝大多数人不能肯定自己的屈光度是否稳定，判断屈光度是否稳定必须结合病史，根据最近一次配镜验光结果，与此次验光结果比较，并结合屈光度与年龄的关系加以判断。一般说中低度近视较高度近视更趋于稳定；年龄越低近视度较高者稳定性越差。依据骨骺闭合情况判断屈光度是否稳定不准确。对可疑屈光度不稳定者要劝告继续观察，告之贸然手术后有再出现近视的可能。
5 视功能检查
中心视力检查是评价术前视功能的重要指标，也是预测术后效果的重要方法。通过视力检查，可以了解屈光不正对视功能影响程度，有无弱视，是否可能因其他眼病导致视力障碍，色觉的检查不是常规检查，但伴有色觉异常的视力差者常提示伴有先天性视觉发育不良或后天患眼疾病的可能，需进一步检查以排除。其他视觉功能检查如对比敏感度、波前相差等，一般用于矫正视力不满意的患者以排除可能存在的视功能异常。
6 外眼检查
外眼检查要排除眼部的急、慢性炎症，如结膜炎、睑缘炎等。睫毛位置异常者，如果刺向角膜表面应提前处置。角膜的情况是外眼检查重点。瞳孔光、近点反应是否正常。检查暗光下的瞳孔直径的意义在于判断术后出现暗环境视力障碍的可能性。眼位有无偏斜及隐斜视。笔者的经验，准分子激光术后不能改变斜视，但是可以改善隐斜视的程度，甚至一些间歇性斜视消失，尤其见于屈光参差较大者。也许和术后AC/A关系改变有关。随着对准分子激光术后干眼并发症认识的深入，泪液分泌功能和泪膜状态日益受到重视。Schirmer’s试验和泪膜破裂时间作为常规检查判断泪液分泌功能和泪膜状态，但有时误差较大，需要警惕Sjogren综合征和Mikulicz综合征等器质性病变引起的干眼症，准分子激光术后会加重干眼症状，应列为禁忌证。
7 眼压测量
由于接受准分子激光治疗的大多数人为中高度近视，而高度近视是原发性开角型青光眼的危险因素之一，高度近视眼中原发性开角型青光眼的发生率约为10%。对于确诊的青光眼或可疑青光眼一般不主张用准分子激光角膜手术矫正视力，因术后角膜变薄及曲率改变，目前常用的压平和压陷眼压计的眼压测量准确性降低，而眼压测量是目前青光眼治疗临床效果评价的依据和指标。眼压测量的误差与角膜厚度有关。眼压高而角膜薄者应高度怀疑青光眼的存在，需要认真检查视乳头和视野以排除青光眼。
8 角膜厚度测量
角膜厚度测量是准分子激光屈光手术必须检查的项目之一。由于用准分子激光做屈光矫正必然以损失部分角膜组织为代价,而角膜必须要有一定的组织厚度方能抵抗眼压,以保持角膜正常形态和功能。手术前测量角膜厚度可以估计手术中切削的角膜组织量及计算出残留的角膜厚度。目前认为术后全部角膜厚度≥400μm，瓣下角膜残留厚度应＞250μm是比较安全的指标。角膜厚度计算方法：角膜厚度－角膜瓣厚度－激光切削厚度＝角膜瓣下残留厚度；角膜厚度－激光切削厚度＝残留角膜厚度。在上述的各种参数中，角膜瓣厚度是一个可变量，不同的角膜板层刀片做出的角膜瓣厚度不同，即使同一把刀因为角膜曲率、眼压、含水量不同做出的角膜瓣亦不同，在术前估计时要充分考虑。超声波角膜厚度测量仪结果误差较大，一般连续测量３次数据接近,便可以采用。
9 角膜地形图检查
圆锥角膜是准分子激光屈光角膜手术的禁忌证。临床型圆锥角膜因症状和体征明显，诊断多无困难。亚临床型圆锥角膜是准分子激光角膜手术前筛选的重点,虽然目前无统一标准,但对于局部中央角膜曲率＞47D,伴有明显的不对称大度数散光者,需谨慎鉴别。如果角膜最薄点与角膜最高点相对应，角膜后表面升高大于最佳球镜45μm，角膜前、后曲率半径（mm）比值一般>1.2。角膜后表面最佳球镜(best fit sphere)＞52D。角膜7mm范围内角膜厚度差值＞100μm，要高度怀疑原发性后圆锥角膜。上述情况如发生于准分子激光角膜手术后，伴有视力回退者，要高度警惕角膜失代偿，既医源性圆锥角膜。角膜后表面屈光指数0.2D改变相等于前表面2.00D的变化。圆锥角膜的早期进展非常类似于近视眼发展过程，因此，对于有上述角膜地形图特点而近视或散光有进行性加深者，最好观察，不要贸然手术。
角膜地形图反映角膜前后曲率情况及角膜屈光力。有些类型的角膜地形图仪尚可查明视和暗视瞳孔直径、角膜直径、角膜厚度。术前分析采集数据时可以判断手术中难易程度，如扁平角膜和较陡的角膜发生游离瓣和纽扣孔的概率较高，根据角膜的形态手术中选择合适的负压环以降低角膜瓣的并发症。根据暗视瞳孔大小调整切削区直径，尽可能减少术后夜间眩光和光晕。根据角膜直径调整角膜板层刀止动档位以防止游离瓣发生等。
10 屈光度检查
由于术前检查确定屈光度是手术治疗成功的前提，术前检查屈光度的误差愈小愈好，如此才能保证术后预期效果的准确。对于是否需要麻痹睫状肌后做视网膜检影检查屈光度存在不同意见。笔者主张屈光度的确定应以客观检影和主观验光相结合的方法，即在充分麻痹睫状肌后做视网膜检影，再辅以综合验光仪或手工镜片验光，确定排除调节影响的屈光度数。待调节恢复后，再做一次生理状况下的主觉验光，最终以此次最佳矫正视力的镜片度数为手术设计依据。为保证检查中减少人为误差及消除检查者主观因素，最好采用交叉检查，即客观检影和主观验光由不同检查者实施。我们的做法是用复方托品酰胺散瞳，间隔5min共4次，20min后检查瞳孔充分散大后，做电脑验光，再进行视网膜检影，根据检查结果加镜片验光。他日待睫状肌完全恢复后再做主觉验光,因为此次检查结果是生理状态下的屈光度,矫正的最佳视力往往成为患者自己评价手术结果的依据。
11 眼底检查
由于高度近视眼底常可伴有视网膜变性、裂孔，有时甚至存在视网膜脱离和视网膜出血。眼底检查是必查项目。检查应充分散大瞳孔，建议使用间接双目检眼镜，当发现较严重的视网膜变性区、干孔、局限性的无明显玻璃体索带牵拉的视网膜浅脱离，可以先行视网膜激光光凝术治疗，一般2周后复查光凝斑色素出现、裂孔封闭，视网膜平复后，仍可行准分子激光治疗。
经过全身疾病的排查及详细的眼科检查后,对所采集数据进行综合分析确定：(1)是否可以做准分子激光手术;(2)选择合适的术式。
应时刻提醒自己屈光手术仅仅是一种矫正屈光的可选择方法之一，并非是所有近视眼矫正视力的最佳选择，也不是所有近视眼都适合屈光手术。检查结果应如实向患者告之，并科学地和实事求是地答复患者提出的问题，既不夸大手术效果，也不回避手术风险。手术知情同意书应当避免在手术当日签署，给病人充分的时间与医师交流。手术知情同意书内容尽可能的详尽。列举手术风险和手术效果时一定要有严谨的科学态度。在对待每一个患者时是否将病患的利益放在第一位。须知保障病患的利益就是保障医生自己的利益，同时会最大限度的保证手术质量，减少手术风险。
作者单位： 100037 北京，海军总医院眼科准分子激光中心
(编辑：夏 琳)