改良泪囊鼻腔吻合联合置管治疗复杂性泪道阻塞

    【摘要】  目的  探讨复杂性泪道阻塞的手术方法与疗效。方法  对15例（17眼）复杂性泪道阻塞施行改良泪囊鼻腔吻合联合置管并随访3个月～4年（平均2.3年），评价疗效。结果  治愈14眼（82.35%），有效2眼（11.76%），无效1眼（5.88%），总有效率94.12%，其中1眼上、下泪小管撕裂拔管后闭塞。结论  改良泪囊鼻腔吻合联合置管治疗复杂性泪道阻塞初步疗效肯定，并发症少，是较为理想的手术方法，适合各级医院开展应用。

　　【关键词】  改良泪囊鼻腔吻合；置管；复杂性泪道阻塞
   
    复杂性泪道阻塞治疗方法很多，但效果不理想［1］。2001年3月～2005年5月我科收治135例泪道复通手术患者，其中15例为复杂性泪道阻塞，占11.11%，笔者采用改良泪囊鼻腔吻合联合置管治疗，效果满意，报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料  本组共15例17眼，男2例2眼，女13例15眼。年龄29～46岁，平均37岁。病程6个月～5年，平均4.1年。所有病例术前均行泪道冲洗确诊，其中陈旧性下泪小管断裂并慢性泪囊炎鼻泪管阻塞1例（1眼），泪总管阻塞并泪囊缩窄1例（1眼），慢性泪囊炎鼻泪管阻塞并术中确定为小泪囊或泪囊闭塞13例（15眼）。同时，无一例合并鼻腔结构及功能异常。

　　1.2  手术方法  均在局麻下进行。自内眦内及上3mm沿鼻睑沟向下、向外作15～20mm长的皮肤切口，切开皮肤皮下，分离肌层，显露并切断内眦韧带。自泪前嵴前2mm切开骨膜，连同骨膜将泪囊向外侧剥离，显露泪囊窝及泪颌缝。用小弯咀蚊式钳自泪颌缝处压破骨板后，角形咬骨钳扩大骨孔达15mm×20mm。作鼻腔黏膜“”形切开，形成前后两叶。自下或上泪点向泪囊注入甲基纤维素或玻璃酸钠，见泪囊隆起，若泪囊闭塞时只见针头顶动。用尖刀片纵行刺开见黏弹剂外溢，全长纵行扩大泪囊切口呈“”形剪开，形成前后两瓣。若泪囊闭塞则以泪道探针为标志呈“”形全长切开泪囊达泪小管或泪总管开口。间断缝合2针，将泪囊鼻腔组织瓣后叶吻合。对陈旧性泪小管断裂借猪尾巴泪道探针寻找泪小管远端。将长250mm、内径0.8mm、两端封闭并带有钢丝内芯的自制消毒麻醉导管分别自上、下泪小管导入吻合口，取长4mm的静脉穿刺针头胶管，将上、下两管套入并固定，末端留于鼻腔前庭。吻合口及前鼻孔用凡士林纱条适度填塞，间断缝合2～3针吻合泪囊鼻腔前叶并与泪前嵴前骨膜悬吊缝合，用庆大霉素8万u、地塞米松5mg冲洗术腔，缝线吻合内眦韧带，肌层连续缝合，5-0无损伤缝线皮内连续缝合关闭切口。0.5%四环素眼膏涂眼，75%酒精棉枕垫压泪囊区，遮单眼并轻压包扎。

　　1.3  术后处理  术后取半坐卧位24～72h，给予抗生素及止血药物治疗。24h后解除包扎绷带，抽前鼻孔纱条，48～72h抽吻合口纱条。抗生素及0.5%可的松眼液点眼1个月。术后5～7天拆线。观察内眦部外露导管并及时调整松紧度。术后6～8个月拔管、冲洗泪道、清理鼻腔并随访3个月以上。

　　2  结果

　　2.1  疗效评定标准  治愈：溢泪消失，泪道冲洗通畅；有效：溢泪减轻，泪道冲洗较通畅；无效：溢泪无改善，泪道冲洗不通畅。

　　2.2  治疗结果  拔管3个月后评定疗效。本组15例17眼中，目前1例（1眼）尚未拔管视为有效，其余均已拔管并随访3个月～4年，平均2.3年。治愈14眼（82.35%），有效2眼（11.76%），无效1眼（5.88%），总有效率94.12%。无效1眼因导管过紧致上、下泪小管撕裂并拔管后闭锁。无其他术后并发症发生。

　　3  讨论

　　复杂性泪道阻塞是指通过泪道探通、泪道置管或泪囊鼻腔吻合术其中某一方法不可能获得永久性泪道复通效果的一系列泪道阻塞性疾病。表现为一处或多处泪道阻塞伴缩窄性小泪囊或泪囊闭塞。笔者采用改良泪囊鼻腔吻合联合置管的手术方法以建立新的永久性泪液引流通道。手术前、后的处理及术中止血、造骨孔大小、泪囊鼻腔吻合与置管手法的每一过程都关系到手术能否顺利进行，也直接影响到手术的成败［2］。对术前病例选择应保证患者鼻腔结构及功能正常，若伴有急慢性鼻炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲等阻塞性鼻腔疾病以及变应性鼻炎、萎缩性鼻炎的复杂性泪道阻塞应作为手术相对禁忌证，以免术后吻合口粘连而复通失败，可以术前积极处理鼻腔疾病，治愈后1年手术为宜，否则，应作为绝对禁忌证。术中减少出血，关键在于预防。造骨孔大小与常规泪囊鼻腔吻合术不同，造孔时以泪前嵴为中心尽量向前向下，使骨孔前后径>上下径并达到20mm，然后在骨孔中心纵行切开鼻腔黏膜并制作成等大的前、后两瓣，使之与缩窄或闭塞的泪囊前后两叶对应吻合后所建立的吻合口无黏膜区尽量减少，避免吻合口肉芽或瘢痕形成。同时，应重视在黏弹剂或泪道探针的指导下切开泪囊制作组织瓣，不要盲目操作而使吻合口难以与泪小管或泪总管相通。置管中少数病例上泪小管置管困难时，采用在泪点颞侧沿睑缘灰线用尖刀片挑开1mm后能顺利置入，且不影响术后泪点形状与功能，能有效缩短手术时间。还应强调术后随访，定期带管冲洗泪道、清理鼻腔吻合口、及时调整泪道管道系统的松紧度，也是保证术后永久性泪道复通、避免泪小管撕裂等并发症的主要措施。泪道管道系统取材及制作简单、方便实用、安全可靠［3］。经临床观察，改良泪囊鼻腔吻合联合置管治疗复杂性泪道阻塞初步疗效肯定，并发症少，是较为理想的手术方法，适合各级医院开展应用。

　　【参考文献】

　　1  李凤鸣.中华眼科学,上册.北京:人民卫生出版社,2005,925-930.

　　2  卞新浩.泪囊鼻腔吻合术46例临床分析.中西医结合眼科杂志,1997,15(3):167-169.

　　3  刘中华,卞新浩.经鼻内窥镜下泪道置管治疗阻塞性溢泪52例疗效观察.现代医学与临床,2001,1(12):270-271.

　　作者单位： 415300 湖南石门，石门县人民医院眼科

　　(编辑：杨  熠)