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【摘要】 目的 分析采用改良的泪囊鼻腔吻合术治疗鼻泪管阻塞患者的临床疗效。方法 回顾我科所做的879例采用改良的泪囊鼻腔吻合术治疗鼻泪管阻塞患者的术后效果。结果 本组病例中797例（90.7%）达到手术治愈，解除烦恼溢泪症状。结论 我科所采用改良的泪囊鼻腔吻合术是治疗鼻泪管阻塞患者的有效方法。
【关键词】 泪囊鼻腔吻合术;泪囊炎;溢泪
A clinical analysis of dacrocystorhinostomy in 879 cases
YANG Wei-zhong, JIN Min, HU Yan-fei,et al.
Department of Ophthalmology, Guangzhou First Municipal Peoples Hospital, Guangzhou 510180,China
【Abstract】 Objective To observe the useful treatment for the dacrycystrhinostomy to deal with the patients with epiphora and chronic dacryocystitis.Methods Using a modified surgical procedures, a retrospective clinical analysis was performed in 879 cases of nasolacrimal duct obstruction.Results 797 cases(90.7%)in this group appeared the successful and free of bore epiphora following surgery.Conclusion The modified dacrycystrhinostomy is useful treatment for the patients with epiphora and chronic dacryocystitis.Also the osteotomy created , the anastomosis of nasal and lacrimal sac flaps, put rubber tube on the osteotomy, inraoperative and postoperative bleeding were discussed in detail.
【Key words】 dacryocystorhinostomy;dacryocystitis;epiphora
迄今为止，泪囊鼻腔吻合术是慢性泪囊炎鼻泪管阻塞最为有效的治疗方法［1～3］。本文回顾性分析我科从1956年开始采用改良的泪囊鼻腔吻合术治疗879例鼻泪管阻塞患者的临床效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1956年1月～1998年12月临床确诊的879例鼻泪管阻塞在我科行泪囊鼻腔吻合术患者，其中女527例，男352例；年龄23~48岁（平均33.7岁）。包括近年来27例术中应用丝裂霉素C的患者，手术前行泪道碘油造影者125例，做泪道核素造影者68例。
1.2 方法
1.2.1 手术局部麻醉 与眼科手术学所介绍相同［1］。
1.2.2 手术方法 沿前泪嵴方向，从内眦角上方3 mm处开始作弧形切开皮肤2.0~3.0cm，切开皮肤时要注意勿伤及内眦动静脉，并将皮下组织浅筋膜及轮匝肌纤维沿创口小心分离直至露出内眦韧带与前泪嵴。放入泪囊张开器把软组织撑开。沿前泪嵴鼻侧3mm处把骨膜切开，用骨膜剥离子将骨膜连同一起自泪囊凹分离，上方分至内眦韧带，下方分至鼻泪管上口，后方分至后泪嵴，使泪囊充分暴露。用骨膜剥离子或止血钳轻压泪囊凹内下方，压破骨壁，从破口处伸入头为3mm的咬骨钳，将骨孔扩大到6mm时，再用头为5mm大的咬骨钳把骨孔扩大至10~12mm(上下12mm, 水平10mm)。以小号泪道探针或泪道冲洗针自下泪点探入泪囊，在泪囊被顶起处用尖刀切开泪囊一个小口，然后用钝头剪刀向上下方向垂直剪至泪囊的尽头，将其后叶拔向鼻黏膜，以供在什么地方切开鼻黏膜为合适参考。以尖刀垂直切开鼻黏膜，其后叶以仅够缝合双方后叶为度，尽量使前叶多留些。用特制针穿上3-0丝线缝合泪囊与鼻黏膜后叶3针，先缝合中间1针，再缝合上下各1针，完成此步后，用含0.5mg/ml丝裂霉素C棉片（本组有27例）湿敷骨孔处3min后去除棉片，并用大量生理盐水冲洗。在新通道上放入长约10cm，粗约4 mm的橡胶管，其上端缝上一根线，打上一个结，使管口成扁形，然后将缝线的两股线加胶片结扎固定，并使胶管保证放在泪囊之内，压在后叶之上，取出鼻内麻醉用的棉片之后，用血管钳或有齿镊自同侧鼻孔伸入鼻黏膜切口把胶管下端抽出于鼻孔之外，可剪除露在鼻孔前部分胶管，亦可于上唇处用胶布固定。前叶同样缝合3针，先缝合中间1针再缝合其他2针，缝线先不结扎，待把泪囊张开器支除后，减轻张力，再把缝线相对结扎，如两者仍未紧密靠拢，可将泪囊外侧壁的组织加以分离，结扎前叶缝线时要检查创口内有无碎骨、棉花纱块等物遗留。最后分层缝合肌肉和皮下组织，再用5-0丝线间断缝合皮肤（或采用6-0尼龙线皮内缝合）。
1.3 术后处理 手术后口服或静滴抗生素3天，对于易出血者，可增加止血类药。手术后第6天拆除皮肤缝线。手术后第14天拆除胶管，并立即进行泪道冲洗。
1.4 疗效判断 治愈：术后3个月内泪道冲洗通畅，溢泪症状消失，挤压泪囊区未见脓液溢出；有效：术后3个月内泪道冲洗有较大阻力，溢泪症状减轻，挤压泪囊区未见脓液溢出；无效：术后3个月泪道冲洗不通，溢泪症状同术前，有时挤压泪囊区仍见脓液溢出。
2 结果
2.1 随访时间 6个月~15年，平均38.4个月。
2.2 术后效果 第一次术后3个月复查泪道通畅者有712例（81%），这些病例溢泪症状消失；167例（19%）术后泪道冲洗不通畅，其中106例行再次泪囊鼻腔吻合手术或激光手术（YAG激光），第二次手术后有85例泪道冲洗通畅，溢泪症状消失，有51例第一次手术失败后不愿再次手术，因此，本组病例中共计有797例（90.6%）获治愈，有82例（9.4%）经手术后未获成功，其中51例施行过一次手术，21例施行了第二次手术。27例术中应用丝裂霉素C湿敷吻合口者，无一例需再次手术。
2.3 术后并发症 所有病例手术后1周内见鼻腔少许渗血，出血较多者有135例，并进行鼻腔部分填塞，23例皮肤创口有轻度感染，2例出现皮肤切口处渗水，经手术处理后消失，5例皮肤切口出现较为明显瘢痕，术后出现角膜上皮擦伤者有23例，经包眼及涂抗生素眼膏2天后愈合，未出现其他严重并发症。
3 讨论
慢性泪囊炎引起的溢泪症状是一种令人苦恼的疾患，它不仅影响工作与学习，而且在容貌方面给人带来许多不便，甚至造成精神折磨，在各种治疗方法中，至今仍以泪囊鼻腔吻合术较为可靠、有效，它的长远效果亦可以肯定，本文收集我科30多年来879例手术病例，部分病例随访达15年以上，仍然保持良好结果，本组病例中，一次手术成功率达81%，二次手术成功率则达到90 .6%，而且剔除部分不愿接受再次手术（包括YAG激光手术者）。在实践过程中，有成功的经验，也有失败的教训，我们对手术方式与器械进行了一定的改进，手术时间亦由初时的4~5h，缩短到后来的1h左右，熟练者甚至在30min之内亦可完成手术，而且成功率亦不断提高，当然手术完成的时间和成功率与手术者熟练程度和病例的生理病理具体状况有着重大关系，骨孔的形成和骨膜的吻合两者是手术过程中最费时间和难度较大者，改进这两个阶段的术式和器械，手术便不觉困难，手术时间可大大缩短，成功率也可明显提高。下面我们将介绍泪囊鼻腔吻合术的一些经验体会。
3.1 骨孔的形成 骨孔的形成方法，我们在不断的临床实践中曾经历了几个阶段，最初是用电钻法，再后是单纯骨凿法，再其后是骨凿加咬骨法，最后改为压破骨质再咬骨钳法。电钻法由于深度难以掌握，不时要拔出来进行观察，很费时间，大钻头在开始时跳动颇剧，容易损伤泪囊，术后留下来的骨粉，更难以清除，我们很快放弃了这个方法；以小弯凿或小平凿由前泪嵴开始，斜斜地进行凿骨，把骨质一片片地凿去，接近穿刺时声音变钝，要注意减慢速度，穿透时有突然失去抵抗力的感觉，骨孔可以单用骨凿完成，只用咬骨钳修滑骨缘，也可以先打一个小孔，再用咬骨钳去扩大，使用骨凿造骨孔较容易掌握，深浅也容易看清楚，先开的小孔，以开在前泪嵴中部稍后的部位为好，因为该处的骨质要比前泪嵴本身薄弱得多，骨凿锋利者为好，钝凿容易使骨片下陷，弄伤鼻黏膜，但凿骨时患者头部震动颇剧，凿骨时往往使患者情绪紧张。我们对人类头颅骨解剖进行多次反复的研究和探查，发现鼻泪管上口、鼻上方的骨板是全泪囊凹中最薄的地方，其薄如纸，稍压即破，自压破的小孔伸入咬骨钳很快便可以把骨孔完成。咬骨钳伸入时用力宜轻，并应稍稍转动即可将鼻黏膜顶开，使咬骨时不致咬伤鼻黏膜，此外，初学者用力要均匀，不要过快过猛，而且要注意不要过分用手挤压眼球，以免造成对眼球不必要的损害，采用此法骨孔完成很快，一般20min左右便可完成，而且出血少，患者头部不致震动，也没有对凿骨声音的恐惧，做骨孔时如碰到筛泡，应将它刮除，继续深入才找到真正的鼻黏膜。
3.2 黏膜的吻合 黏膜的切口，我们认为单纯切口比“”字形切口要好，后者可以使黏膜瓣缩小、变位，给缝合带来困难，泪囊下端不宜留有死腔，如发现死腔应切开之，死腔位于管性泪管者，可用刮匙将其黏膜刮去，因死腔可以积液，给细菌以繁殖基地。初学者易犯没有把泪囊黏膜切透的错误，以致手术完全失败，泪囊黏膜有黏膜的特殊光泽，且有特殊的皱襞，要认真加以鉴别，切开泪囊之后，要用泪囊探针检查泪囊黏膜是否完全切开，并注意观察总泪管的入口，避免伤及它，泪囊内有机化物粘连者，宜要妥善分离。
泪囊鼻腔吻合术创口小而深，黏膜吻合较为困难，为解决这个问题，我们用注射针头制成一种专用缝合针，针尖锋利，针身有弹性，使用起来极为方便，其制法是用腰椎穿刺针（其粗细均等于7号注射针），将其末端弯曲成尖钓鱼钩状（不要用火烧），近针尖部用小锉或小钻弄一个小孔，以便穿线。用一般7号注射针头也可以，但用时要套上1mm 注射器。如把针头的头部除去，再接上一段10cm左右的小铜管，压紧焊牢，做成针柄，则更好用。
做骨孔时遇到筛泡应把它刮除，这时骨孔深了许多，泪囊与鼻黏膜的距离也远了，这时两叶相对缝合有困难时，则争取把后叶缝好，把鼻黏膜的后叶留大一些，保证把两者的后叶相对缝合，把骨孔后缘骨质盖好，前叶不能对合时，则把泪囊前叶缝于骨膜或附近软组织上。
泪囊过小难以吻合，可先把泪囊外壁加以分离，必要时也可以把泪囊下端加以切断，使泪囊向黏膜靠拢，争取把黏膜的前后两叶相对缝合。如果估计不可能作两叶缝合者，则只作前叶缝合，把鼻黏膜沿骨孔的上下后三面切开，形成一大块鼻黏膜瓣，把它向前拉起直接与泪囊的前叶吻合，因为两个前叶距离较远而后叶相对来说距离较近，且有粗胶管的压迫，比较容易相对吻合。
手术中不慎把鼻黏膜弄得太碎了，无法形成前后叶以与泪囊前后叶缝合，以往主张把泪囊摘除。但我们认为在这种情况下仍有成功的希望，可以把破碎了的鼻黏膜沿骨孔切除，使它有个整齐的边缘，与骨孔对应处把泪囊作“”字切开，并将其前叶缝合于骨孔缘附近的骨膜上，使泪囊创口充分张开，术中必须在通道上放上胶管，这与早期的泪囊鼻腔造瘘术相仿，也有形成新通道的希望。
3.3 安放胶管 我们主张在新通道里安放胶管，因为安放胶管有3个好处：其一可以使已相对缝合好的黏膜前后叶保持在比较固定的状态不致改变；其次可以起压迫止血作用；再之可以使新通道内的渗出物或渗血得以引流而出，以保证新通道的早日形成。初期安放胶管采用自上而下的方法，把胶管往中鼻道里放，胶管往往滑到咽后壁去了，要压下舌头或撑开鼻孔寻找胶管，后来改为由下而上，从同侧鼻孔放入止血钳或有齿镊，并伸至骨孔里夹住胶管下端往鼻孔里拉，省去了很多麻烦。
3.4 手术出血 术中及术后出血是共同关心的问题，术中出血给手术者带来了不少麻烦，而且延长了手术时间，增加了患者的痛苦，术中出血主要来自三个部分，即内眦动静脉、骨板和鼻黏膜，切开皮肤前应摸清内眦动静脉的位置，注意勿损伤它们，切开皮肤后应把它们推开，如不慎损伤了它们，应结扎止血才能继续手术，否则，渗血将会源源不断，严重影响手术野的清晰。骨板出血并不常见，出血轻者，填塞含肾上腺素的纱布条即可生效，重者加用棉花胶海绵，甚至热骨蜡，如仍还出血，则应考虑是否合并鼻黏膜损伤，应从鼻内填塞含肾上腺素的纱布条。鼻黏膜出血多因造骨孔时误把鼻黏膜碰伤或撕裂，发生此种出血时应由骨孔及中鼻道两方面放入含肾上腺素的纱布条填塞加以止血。术后出血往往是术中没有止血的后果，多发生于术后几小时内或当天晚上，亦可发生于术后第1、2天者，少量渗血给予止血剂及镇静剂多能生效，大量出血者，应用凡士林纱布条进行鼻内填塞，并在皮肤切口处加上压迫绷带，进行鼻内填塞时尽可能不把胶管取出，以免影响黏膜缝合的位置。纱布条填塞止血往往引起已缝合好的黏膜再度裂开，影响疗效。
3.5 再次手术 第二次手术，由于组织解剖的改变、瘢痕组织的增生，进行是比较困难的，出血也较多，手术时要注意把肉芽组织、瘢痕组织与健康组织小心分离，骨孔不够大者应加以扩大，骨孔开得太前使鼻黏膜与泪囊错开较远，不方便缝合者应矫正之。在行再次手术病例中，我们发现主要是新通道为肉芽组织或机化组织所封闭，肉芽组织长入新通道的原因，主要可能为黏膜相对吻合不够好，以致周围新生肉芽组织由黏膜间隙向新通道增生，尤其是在骨孔开得太小、鼻黏膜瓣不够大、泪囊太小等的时候更易出现。造骨孔的本身就是骨质损伤，损伤了的骨壁也会生长骨痂，因此，骨孔在10mm×12mm以下者容易被肉芽组织和骨痂两者所封闭，我们曾遇到骨孔完全愈合的病例，可见第一次手术时就应将骨孔造至10mm×12mm的标准，再次手术时也应该把已缩小的骨孔再度扩大到应有标准。术后早期出现单纯由肉芽组织所致的新泪道阻塞可采用泪道YAG激光方法可有效地解除阻塞。
为了提高泪囊鼻腔吻合术的成功率，Kao等［4］在泪囊鼻腔吻合术中辅助应用0.2mg/ml丝裂霉素C棉片湿敷骨孔周围30min，将15眼泪囊鼻腔吻合术随机分为两组，其中7眼术中应用丝裂霉素C，手术均获成功，而对照组8眼则有1眼手术失败。手术后笔者用内镜观察骨孔处大小，对照组有2眼（25%）在随访时骨孔闭塞，而应用丝裂霉素C组则没有出现骨孔闭塞；术后6个月测量骨孔处面积亦以应用丝裂霉素C组明显大于对照组，因此笔者认为丝裂霉素C通过抑制组织增生，提高了泪囊鼻腔吻合术的成功率。Zilelioglu等［5］施行内镜泪囊鼻腔吻合术，在术中采用0.5mg/ml丝裂霉素C术中湿敷骨孔处2.5min，但术后随访应用丝裂霉素C组与对照组其手术成功率差异无显著性。我们近年来亦观察了27例泪囊鼻腔吻合术，于术中辅助应用0.5mg/ml丝裂霉素C棉片湿敷骨孔区约3min，术后随访27例全部一次手术成功，但因病例数较少，且没有严格设立对照组，很难进行科学比较，这项工作有待于今后进一步较大数量、长时间的研究。
【参考文献】
1 李绍珍.眼科手术学，第2版.北京：人民卫生出版社，1997，203-207.
2 周振德.临床泪器病.上海：同济大学出版社，1993，274-287.
3 管怀进.现代眼科手术操作技术.北京：人民卫生出版社，1994,430-437.
4 Kao SC, Liao CL, Tseng JH, et al. Dacryocystorhinostomy with intraoperative mitomycin C. Ophthalmology,1997,104(1):86-91.
5 Zilelioglu G, Ugurbas SH, Anadolu Y,et al. Adjunctive use of mitomycin C on endoscopic lacrimal surgery. Br J Ophthalmol,1998,82(1):63-66.
作者单位： 510180 广东广州,广州市第一人民医院眼科
(编辑：海 燕)