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【摘要】 目的 了解L形巩膜瓣切口小梁切除术的优缺点，探讨其有效的手术方法。方法 60例（78眼）青光眼患者随机分为2组，传统术式组30例（36眼），L形巩膜瓣切口组30例（42眼），比较2组术后浅前房、眼压、滤过泡及眼前节和有无并发症。结果 浅前房发生率传统术式组26.18%，L形巩膜瓣切口组4.76%。2组比较差异有显著性（P<0.05）；随诊眼压传统术式组（14.65±4.30）mmHg，L形巩膜瓣切口组（15.58±3.2）mmHg，2组间差异无显著性（P>0.05）；随诊功能性滤过泡传统术式组80.9%，L形巩膜瓣切口组95.23%，比较2组差异有显著性（P<0.05），L形巩膜瓣切口眼前节反应较传统术式组轻。结论 采用L形巩膜瓣切口小梁切除术，具有手术安全性好，术中术后并发症发生率低，术后眼前节刺激症状轻，并能理想控制眼压。
【关键词】 小梁切除术；青光眼；L形巩膜瓣
青光眼是眼科最多见的致盲性眼病之一，其治疗方法主要采取青光眼小梁切除术，传统的小梁切除术于1961年Sugar提出，1968年由Cairns推广应用。它具有较好的滤过功能，并发症较其他抗青光眼手术少，已成为治疗各种青光眼最广泛采用的术式，但术后低眼压、浅前房及其随之而来的并发症较为常见。我们采用L形巩膜瓣切口小梁切除术与传统小梁切除术的住院患者术后前房、眼压、滤过泡等进行了观察对比，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 将我院1998年6月～2003年10月住院青光眼患者随机分为2组，传统术式组30例（36眼），其中闭角型青光眼20眼，开角型青光眼16眼，术前眼压（41.93±16.12）mmHg，平均年龄58.5岁；L形巩膜瓣切口小梁切除组30例（42眼），其中闭角型青光眼19眼，开角型青光眼23眼，术前平均眼压（41.32±14.63）mmHg，平均年龄60.5岁。2组在性别、年龄、青光眼类型和术前眼压方面差异均无显著性（P>0.05）。
1.2 手术方法 传统术式组按传统的小梁切除术进行手术，L形巩膜瓣切口小梁切除术在表面麻醉下，于角膜缘上方11∶00或1∶00方位作L形以穹隆为基底的结膜瓣，巩膜面热凝止血，以角巩膜为基底，12∶00为中心作L形巩膜瓣，1/2厚巩膜瓣，切除小梁组1.5cm×1.5mm，做虹膜周切孔，L形巩膜瓣作可折式缝线1针，外置线结于角巩膜缘呈反小U形，结膜瓣包埋缝合1针。
1.3 术后随诊观察 术后在裂隙灯下检查滤过泡形态、切口对合情况、前房深度及并发症发生情况，并查视力、眼压、眼底。术后第1天如无浅前房，则开放术眼用润舒眼液，地塞米松眼液每日3次，0.5%复方托品酰胺眼液每日1次，15天左右停药，术后浅前房按Speth［1］分类法为标准。术后第1周每日检查1次，第2周至术后1个月每周2次，1～3个月每2周1次，以后每年随诊1～2次，随诊6个月～5年。
2 结果
2.1 眼压情况 术前眼压传统术式组（41.93±16.12）mmHg，随诊眼压（14.65±4.30）mmHg；L形巩膜瓣切口组术前眼压（41.32±14.63）mmHg，随诊眼压（15.58±3.20）mmHg，2组随诊眼压均值差异无显著性（P>0.05）。
2.2 术后并发症 传统术式组术后浅前房发生率为26.18%，L形巩膜瓣切口组4.76%，2组比较浅前房发生率差异有显著性（P<0.05）；传统术式组术后前房出血发生率8.33%，L形巩膜瓣切口组为2.38%，前房出血在术后1～3天吸收。传统术式组房水闪光发生率63.88%，L形巩膜瓣切口组房水闪光发生率7.14%，在术后3～5天内转阴性，传统术式组结膜缝线刺激症状重，L形巩膜瓣切口组结膜刺激症状轻，L形巩膜瓣切口对合良好。
2.3 术后结膜滤过泡 术后早期均出现弥散、微隆起的结膜滤过泡，随诊6个月，传统术式组功能性滤过泡为80.5%，L形巩膜瓣切口组功能性滤过泡为95.32%，2组比较差异有显著性（P<0.05）。
3 讨论
传统小梁切除术是通过外滤过作用降低眼压而达到治疗青光眼，但其术后早期常因滤过过强造成浅前房，持续性浅前房进一步引起角膜内皮细胞数目减少，发生角膜水肿、白内障、虹膜前后粘连、房角闭合［2］。如同时合并低眼压，多引起脉络膜脱离和黄斑病变［3］，导致手术失败。近年来，学者们针对传统小梁切除术的不足，提出不少改良方法，如非穿透性小梁切除术、可松解缝线小梁切除术、巩膜可拆褥式缝线术。前者由于术中植入巩膜瓣下生物胶价格昂贵和主要只能适用于开角型青光眼而限制了临床应用，后者通过巩膜瓣牢固缝合，切口暂时紧密闭合，确保术后早期前房形成，有效地减少了低眼压、浅前房等并发症发生，术后浅前房发生率余晓临等［4］和张崎等［5］分别报道为7.5%、6.7%。在巩膜瓣可松解缝线术后拆线中会出现前房出血，拆线后房水流出过快和流出量较大，造成低眼压等并发症发生。
本组在青光眼手术治疗中，采用L形巩膜瓣切口小梁切除术，术中将传统的小梁切除术U切口改为L切口，将巩膜瓣缝线双针改为单针，切口U改为L形，切口面少，术中损伤组织小，前房反应轻、结膜刺激症状轻，术后散光较传统手术小，术后浅前房发生率为2.94%，术后房水闪光阳性率为7.14%,术后随诊眼压为（15.58±3.2）mmHg，术后视力较术前均有提高。与传统术式组浅前房发生率26.18%，房水闪光阳性率63.88%，随诊眼压（14.65±4.30）mmHg，2组术后浅前房发生率、房水闪光发生率经统计学处理差异有显著性（P<0.05）。
采用L形巩膜瓣切口小梁切除术，术后早期因切口相对紧密前房形成快，术后并发症明显减少，术后通过外置线结，若术后眼压偏高，通过调节或拆除缝线降低眼压，若术后眼压在10.0～20.0mmHg之间，滤过泡、前房理想，外置线在术后3～14天拆除，拆线为单针，降低了因拆线所发生的并发症，术后前房反应轻，手术中巩膜瓣为单针缝线术后亦不容易引起散光，该手术安全、可靠，易于临床推广应用。
【参考文献】
1 Spaeth Gl.Ophthalmit surgery,principles and practice,1st ed.Pniladelphia:Saunders,1982,346-347.
2 李绍珍.眼科手术学.北京:人民卫生出版社,1997,491-512.
3 孙兴怀,稽训传,褚仁远.青光眼滤过术后浅前房原因探讨.中华眼科杂志,1995,31(1):39-42.
4 余晓临,杨国华,代维芳,等.小梁切除术中无暴露线结巩膜瓣可拆除缝线法临床观察.眼科研究,1998,16:139.
5 张崎,王小云.小梁切除术巩膜瓣不同缝合的效果观察.眼外伤职业病杂志,2003,25(1):40-41.
作者单位： 554300 贵州铜仁，铜仁地区人民医院
(编辑：李建伟)