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【摘要】 目的 探讨循证医学在视疲劳检查和治疗中的作用。方法 提出视疲劳检查与治疗中存在的问题，分析如何把循证医学应用到视疲劳的检查和治疗中。结果 提出实施循证医学的详细实施步骤。结论 开展循证医学可以为视疲劳提供更安全、有效、经济的检查和治疗方法。
【关键词】 循证医学;视疲劳
Application of evidence-based medicine in the examination and treating of asthenopia
HE Bing，YUAN Jing， GE Jin-ling.
Department of Ophthalmology，First Hospital of Jilin University，Changchun 130021，China
【Abstract】 Objective To investigate the clinical significance of evidence-based medicine in the examination and the treatment aimed at the asthenopia.Methods Presenting the problems of the examination and the treatment aimed at the asthenopia and analysing the way that how to use evidence-based medicine in the examination and the treatment of the anthenopia.Results Putting forward detailed steps about evidence-based medicine in the examination and the treatment of asthenopia.Conclusion Developing the evidence-based medicine will provide more secure,more effective and more economical examinations and treating methods to asthenopia.
【Key words】 evidence-based medicine;asthenopia
随着经济的发展，人们生活压力的加大，尤其是电脑的广泛应用，视疲劳的病人越来越多，而人们对生活质量要求的提高，使视疲劳也越来越受到人们的关注。Suzumura把视疲劳（asthenopia）定义为一组用目力工作时产生的主观症状的综合征［1］，主要包括视物时眼痛、头痛、眼睛干涩等症状，严重时干扰正常生活，成为其生理和心理方面的巨大困扰。
1 视疲劳检查及治疗的现状
(1)病例统计量少;(2)缺乏客观证据的检查方法;(3)数据结果不充分;(4)缺乏客观证据的治疗方案;(5)不满意的治疗效果。我们看到，文献中关于视疲劳的文章并不少，但统计的病例数多则几百例，少则几十例，相对于视疲劳的庞大人群来说是少之又少，国内尚未组建一个多中心大规模的视疲劳研究机构来系统地阐明视疲劳的检查方法及治疗措施。各家医院的检查方法不同，数据结果不充分，治疗方案缺乏科学性，更难达到个体化，最终导致患者对治疗效果不满意。究其原因，是因为我们目前所使用的检查方法及治疗措施都是通过医生的个人经验、教科书、杂志及眼科专家那里获取的，是经验医学，而非循证医学，缺乏客观的证据依据。如此，无证据的检查方法，无证据的治疗方案，最终的结果是不满意的治疗效果。
2 以客观证据为依据治疗视疲劳的原因
（1）为了获得满意的治疗效果；（2）为了减少实践中的偏差；（3）为了保持稳定的治疗水平；（4）为了倡导一种经济有效的医疗文化［2］。视疲劳是一种眼睛局部的、全身的、还有心理因素相互交织所造成的而表现在眼部的一组综合征［3］。它的原因复杂，临床表现多种多样，患者个体差异大。以证据为依据的治疗，可以根据患者的实际情况，给予个体化的设计，摒弃了过去笼统的、大撒把似的检查与治疗方法，可以提高治疗的满意率。同时更多的患者依据科学的证据来治疗，能够减少实践中的偏差，保持更持续稳定的质量水平，这就要求我们必须倡导经济有效的医疗文化，使患者花最少的钱，做最少的检查而达到最满意的治疗效果，让循证医学“一切以病人为中心”的核心思想深入人心!
3 如何在视疲劳的治疗中开展循证医学
循证医学(evidence-based medicine, EBM)是最好的临床研究证据与临床实践(临床经验、临床决策)以及患者价值观(关注，期望，需求)的结合。1992年由Gordon Guyatt领导的加拿大McMASTER大学临床流行病教学组首次提出［4］。
循证医学不同于传统医学，传统医学是以经验医学为主，现代医学模式是在经验医学的同时强调循证医学，在仔细采集病史和体格检查基础上，要求临床医师进行有效的文献检索，运用评价临床文献的正规方法，发现最有关和正确的信息，最有效地应用文献及证据，根据证据解决临床问题，并在充分考虑患者的心理、生理及经济等多方面因素的基础上制定疾病的预防措施和治疗措施。因此，循证医学的实施必须按照一定的步骤进行。
3.1 提出临床问题 视疲劳患者在眼科所占的门诊量很大，每个病人的一般情况、病因及症状都不同，针对一个视疲劳病人，我们应该给予什么检查和哪些治疗措施呢？
3.2 收集有关问题的资料 根据上述问题可以网上检索相关文献，尤其检索针对这个问题的系统综述和实践指南。综述比较常见，实践指南是以系统综述为依据，经专家讨论后由专业学会制定，具有权威性，有实践指导意义。另外，Cochrane协作网或Medline数据库的网站PubMed上所收录的文章符合循证医学意义，可作为证据参考。文章的检索范围要尽量广，内容应涉及视疲劳的病因、检查、治疗、预防、预后等多个方面。如未找到有关的系统综述或meta分析，可以输入“视疲劳或双眼视觉”等关键词，寻找原始文献，但这些文章需要做资料的准确性和有用性评价。
3.3 评价资料的准确性和有用性 评价一篇文章是否具有科学性包括以下方面：是否为大样本随机临床试验（RCTs）或小规模Meta分析提供的证据；试验设计的精确性；试验方法是否与金标准试验进行“盲法”比较；是否每个病人都做参照试验进行评价；结果是否具有统计学意义；被研究病人的随访是否完整等等。这样，获得的证据的可信度分为五级，从A～E可信度逐渐降低，具体标准这里不一一阐述。
3.4 临床上应用有用的证据 结合实际临床情况（患者一般情况、病因分析、症状及经济状况），决定是否将证据用于自己病人。在确定资料提供的研究结果是否正确可靠的基础上，了解结果是什么，以及这些结果对处理自己病人有无帮助，考虑到应用该措施的利与弊，将获得的证据与临床实践及病人的要求结合起来作出临床决策。例如研究有色眼镜对视疲劳病人的作用中，就需要考虑患者的年龄、确切病因、可接受程度以及经济状况等多方面因素。
3.5 总结经验，有效地开展循证医学 临床实践中，医师应该根据循证诊断，循证决策的原则对疾病进行防治，并用有效的新技术替代那些繁琐、落后、效果低、不经济的检查治疗方法，从而总结经验，指导今后更有效地开展循证医学。
综上，将循证医学的实施步骤总结如下［5］（见图1）。
图1 循证医学实践图 略
4 患者的配合与循证医学的实施
循证医学的核心思想是：“一切以病人为中心”，作为医生，我们应该时时处处为病人着想。在视疲劳的实践工作中，患者的配合是很重要的，很多结果都是通过患者的主观感觉得出的，例如平滑聚散的检查，患者需要主观判断：模糊、破裂、恢复，类似的检查都会让患者感觉视疲劳症状加重。因此，常常有很多患者不接受检查，甚至不接受配镜或训练治疗，这就要求我们与患者进行良好的沟通，做好解释工作，耐心的向患者介绍有关视疲劳的知识及其危害，以达到患者最有效的配合。所以，循证医学不单单是理性的科学，也是医生与患者感情的交流。
循证医学作为21世纪的一门新兴科学已经深入到医学各个领域，我们在视疲劳的检查与治疗中引进循证医学的理念，也正是顺应时代发展的要求，逐渐改变以往传统的生物医学模式而形成目前提倡的生物－心理－社会模式，为视疲劳的研究提供更多、更经济、有效的检查与治疗方法。
【参考文献】
1 Suzumuza A . Asthenopia. Jpn J Ophthalmol,1981，23：799-804.
2 Henry Kitchener.Evidence-based medicine applied to cervical cancer.Virus Research,2002,89：175-181.
3 马东丽.视疲劳综合征的研究概况.中国中医眼科杂志,2003，13（3）：179-181.
4 王吉耀.循证医学与临床实践.北京：科学出版社，2002,1-55.
5 姜丽萍,瞿佳.循证医学在视光学的应用.眼视光学杂志,2002，4（1）：54-56.
作者单位： 130021 吉林长春,吉林大学第一医院眼科
(编辑：宋 青)