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【摘要】 视网膜中央静脉阻塞是临床上常见的视网膜疾病，常因严重的合并症致视力下降甚至失明。近年来，越来越多的学者致力于恢复患眼视网膜静脉回流的研究，如通过脉络膜视网膜静脉吻合以尽快解除静脉阻塞，恢复视网膜灌注，从而提高视力，减少并发症的发生。
【关键词】 视网膜静脉；治疗学
【Abstract】 Central retinal vein occlusion is a common retinal vascular disorder leading to vision loss for its severe complications.There is presently no effective treatment available.in recent years,people highlight on reinfusing the affected vein,chorioretinal venous anastomosis allows obstructed venous blood to exit the retinal circulation via the choroid,thus bypassing the site of occlusion,so to recover retinal perfusion lessening complications.
【Key words】 retinal vein;therapeutics
视网膜中央静脉阻塞（central retinal vein occlusion，CRVO）常因黄斑囊样水肿及新生血管形成等并发症使视力严重下降，目前尚无确切有效的治疗方法。近年来，越来越多的学者致力于如何解除阻塞、恢复视网膜静脉灌注的研究。脉络膜视网膜静脉吻合（chorioretinal venous anastomosis,CRVA）旨在通过建立视网膜脉络膜静脉吻合支，使视网膜血流避开阻塞部位，经脉络膜直接流出，改变CRVO的自然病程，减少视网膜缺血的发生，为CRVO治疗提供了新的思路。
1 CRVO概况
CRVO的发生与多种因素相关，如血液流变学改变、血管内皮损伤、全身因素等。单眼已经发生CRVO的患者，其对侧正常眼出现CRVO的风险约为1%/年［1］。眼组织学研究显示，几乎所有的CRVO都是由于筛板平面或其后方筛板腔内的视网膜中央静脉血栓形成而致［2］。此处视网膜中央动静脉和视神经相伴穿过，致密的结缔组织环绕周围，有限的空间使视网膜静脉极易受压变窄，血管壁内皮细胞受刺激增生，使静脉管腔更加狭窄，当伴有血液黏稠度升高或血液成分改变等异常时，容易形成血栓，发生CRVO。这时，因视网膜血液回流受阻，静脉压升高，出现静脉迂曲、视网膜出血、黄斑水肿等；视网膜中央动脉血流也因此减少，极易造成视网膜缺血性损害。损害程度主要与静脉阻塞的部位和严重性、血栓消除的快慢、侧支循环的形成与否、动脉灌注的压力等有关［3］。CRVO研究小组（Central Retinal Vein Occlusion Study，CVOS）［4］根据眼底荧光血管造影（fundus fluoroscein angiography,FFA）将CRVO分为非缺血型和缺血型2类：前者指FFA显示的视网膜毛细血管无灌注区<10个视盘面积（disc areas,DA）;而后者视网膜毛细血管无灌注区>10DA;如果视网膜出血较多，影响了FFA结果分析，则不能判断。自然病程中，非缺血型可转变成缺血型，CVOS［5］观察到随访4个月时，原来确诊为非缺血型的CRVO有15%转变成缺血型，而32个月时，转变率高达34%。缺血型CRVO的视力预后极差，能保持在20/400以上者不足10%［4］。视网膜缺血还可诱发眼前段新生血管形成（anterior segment neovascularization,ASN），占整个CRVO的8%~16%，其中缺血型和不确定的患者发生ASN的几率远较非缺血型者高（35% vs 10%），严重者可导致新生血管性青光眼［5］。以往的治疗方法主要针对CRVO并发症，如激光光凝促进视网膜出血吸收，减轻黄斑水肿，减少新生血管形成［5，6］，近年来，越来越多的学者致力于研究如何恢复患眼视网膜静脉回流，如通过视网膜静脉管腔注射重组组织纤维蛋白溶酶原激活因子、视神经鞘减压术、视乳头筛板穿刺术以及脉络膜视网膜静脉吻合等方法，以尽快解除静脉阻塞，使视网膜重新灌注，从而提高视力，减少并发症［7～9］。
2 CRVA的意义和可能性
通常认为，根本上解决CRVO的可能方法有二：使血管再通或建立侧支循环。Takahashi等［10］对13例视网膜出血、黄斑水肿已经吸收的恢复期CRVO患者进行了吲哚青绿眼底血管造影，发现有10例（76.92%）在视盘区形成了乳头状血管环，视网膜静脉血流经此处流入脉络膜静脉，并经涡静脉流出眼外，其中4例为缺血型，6例为非缺血型；无乳头状血管环形成的3例患者均为非缺血型。故认为，在缺血型CRVO中，由于视网膜中央静脉严重受阻，因此，唯一补偿的方法就是视网膜脉络膜侧支循环的建立。在非缺血型CRVO中，除了侧支循环的建立，静脉淤滞还可能通过中央静脉的再通得以解决。Fuller等［11］则观察到CRVO患者中，无CRVA形成者发生ASN的几率是有CRVA的25倍，提示CRVA可保持视网膜血流通畅，保护性地防止ASN的形成。因此，采用一定方法建立视网膜静脉和脉络膜静脉之间的吻合，开辟新的通道使受阻的静脉血流避开阻塞部位，直接经脉络膜静脉流出，可以消除视网膜静脉回流障碍，增加视网膜灌流，从而改变CRVO的自然病程，减轻黄斑水肿并减少视网膜缺血的发生。
生理情况下，视网膜静脉（retinal vein,RV）压力较脉络膜静脉（chororiodal vein,CV）压力略高，存在一定的压力梯度［12,13］，通常这种压力梯度并不大，但视网膜静脉阻塞时会变得明显，这就使建立CRVA成为可能。当应用一定的方法使RV和CV之间形成短路后，血流便会顺着压力梯度从RV流入CV，进而形成稳定的CRVA。
3 CRVA部位的选择
CRVA部位通常选择在距离视神经乳头至少3个视盘直径（disc diameters，DD）的第三级静脉分支处，而且最好局限于视神经乳头的鼻侧［14～16］。首先，这样可以避免损伤睫状后动脉，减少脉络膜大出血和睫状动脉-视网膜静脉吻合支形成的机会；其次，视网膜静脉出血容易引流而不妨碍中心视力；并且该部位远离黄斑区，减少了激光瘢痕对黄斑的牵拉，也减少了局部纤维增殖累及黄斑区而需再次手术剥离视网膜前膜的可能。
4 CRVA的判断标准
成功的CRVA应该是治疗部位的视网膜静脉远端由粗变细，提示血流自视网膜循环流入了脉络膜。Mc Allister等［14］采用快速FFA，发现在成功的吻合位点，造影早期静脉优先出现荧光素充盈，并可见由分支静脉来的小的染料层流离开视神经乳头向吻合部位逆流入静脉，静脉早期可以见到明显的三层层流现象。也有学者［15,17,26］认为，检眼镜观察到接受治疗的视网膜静脉中央段和（或）周围段在治疗部位消失并隐入脉络膜也是CRVA成功的表现。Koizumi等［26］则采用FFA寻找扩张视网膜静脉变小或管径突然改变的征象进行判断。
5 CRVA的建立方法
5.1 激光诱导脉络膜视网膜静脉吻合 自1980年Wolf等在猴眼上用激光成功进行了视网膜小动脉和脉络膜血管的吻合后，相继有动物实验成功报道［18，19］。Mc Allister等［14］于1995年首先将该技术应用于临床，他们最初采用能量为1.5~2.5W,光斑直径为50μm的氩蓝绿或氩绿激光，曝光时间0.1s，光凝视网膜静脉分叉处（离视乳头至少3DD），使穿透静脉壁及其下的Bruch膜，从而形成CRVA。激光后3~7周发现24眼中有8眼（33%）出现CRVA，患者视力提高，视网膜出血、水肿吸收。随访1~3年，这些吻合支依然开放。后来他们观察到高达54%的成功率［20］。Leonard等［21］采用中等能量（0.6~1.5W）、更长曝光时间（0.5~1.0s）的蓝绿或绿激光治疗了19例非缺血型RVO眼，每眼做1~4处激光，激光位点接近所选静脉而不是直接聚焦在血管壁上。结果所有治疗眼内均至少有一处出现有效CRVA，其中2处有效CRVA者占26%。84%患者视力提高1行以上，其余16%保持不变。该方法无需损伤静脉壁，只要穿透Bruch膜即足以造成CRVA，而且这样又可以减少因静脉损伤而造成的出血。Quiroz-Mercado等［22］对2例缺血型CRVO经常规玻璃体切割，剥离后界膜后，再将Er:YAG经眼内探针直接置于所选静脉上进行照射（波长2.94μm，平均能量4mJ，频率150~200Hz）建立CRVA，以Bruch膜破裂，出现少量脉络膜出血作为终末标志。术后患者出血吸收，黄斑水肿消退，视力分别由术前的FC/30cm和手动提高至20/400和20/180。影响激光诱导CRVA吻合成功的因素较多，除了激光的能量、波长，还与所选部位下面是否有脉络膜静脉存在、受阻静脉内压力的升高程度以及患者年龄等有关［17］。
5.2 手术形成脉络膜视网膜静脉吻合 使用激光光凝形成CRVA大约需要3~7周，在判断是否需再次激光的等待过程中容易出现不可逆的视网膜缺血性损害［15］；而且，激光诱导的CRVA在治疗缺血性CRVO时较非缺血型CRVO时更加容易形成脉络膜玻璃体新生血管，这样就限制了激光诱导CRVA的广泛应用［20］。Peyman于1997年在新奥尔良玻璃体学会年会上最先提出一种建立CRVA的手术方法，用于治疗缺血型CRVO［23］：先行常规经平坦部三通道玻璃体切割术，剥离后部玻璃膜，分别在邻近视网膜静脉主干处4个象限，用微型玻璃体视网膜刀做裂隙样切口穿透Bruchs膜，并在切口内植入小片5-0 Mersilene缝线，以持续刺激，促使吻合支形成，最后使用眼内激光照射切口周围。在随访的5例患者中，1例因白内障无法看清眼底，其余4例所做的16处手术位点中，10处出现有功能的CRVA。术后3例患者视力提高，1例保持不变，另1例下降。他们在手术过程中并没有穿破静脉血管，因而笔者认为在大部分手术位点，对静脉的机械性刺激足以产生有功能的CRVA［15］。Fekrat等［24］对1例缺血型CRVO伴黄斑囊样水肿患者经常规玻璃体切割后，用玻璃体刀分离、去除后部玻璃体，沿着第二、三级视网膜静脉选择6处治疗位点，先用透热法凝固穿刺点，然后用20号针头穿透静脉及其下Bruch膜。术后有5处CRVA形成，视力由6/200提高到20/400，眼底和FFA检查发现视乳头水肿、黄斑水肿消失，视网膜出血吸收，无新生血管形成。他们认为术中分离后部玻璃体可以减少脉络膜玻璃体新生血管的形成。Koizumi等［25］对7例病程3个月以内的CRVO患者经玻璃体切割后，在距视乳头3DD的受累视网膜静脉两侧做平行的、穿透视网膜全层的裂隙样切口，并于切口上方剪断静脉。术后随访6个月，5例成功出现CRVA，视力均提高2行以上。他们认为这样可以提高CRVA成功率。Mirshahi等［26］通过手术，也使47%的患者成功出现了CRVA，与对照组相比，在视力提高和减少新生血管形成方面有明显意义。
6 CRVA的并发症
6.1 出血［15,20,24,27］ 包括视网膜下/前出血、玻璃体出血、脉络膜出血等，大部分是术中视网膜或脉络膜血管破裂引起，也可因术后新生血管形成而致，一般出血量较少，可自行吸收。如为术中视网膜下出血可以通过升高灌注瓶的高度（可高于头部100cm）加压止血。手术形成CRVA时，术前在穿刺部位行透热治疗，或在穿刺静脉和Bruch膜之前升高眼压可能预防出血。
6.2 新生血管形成［17,20,24］ 发生率达20%，主要是脉络膜、脉络膜玻璃体新生血管形成，严重者可出现ASN甚至新生血管性青光眼。其形成与本来存在的视网膜缺血有关，也可因过重的激光或CRVA形成后视网膜远端静脉闭塞等诱发。Kwok等［28］认为玻璃体后界膜可能为新生血管增殖提供了平台。因此，剥除后界膜、减轻视网膜缺血程度、施行周边视网膜激光光凝可减少其发生。
6.3 纤维组织增殖［15,20,24,27,29］ 大部分治疗部位都可发生纤维增殖，包括视网膜前和（或）视网膜下增殖，通常无血管，是神经胶质组织的增殖。其发生与视网膜缺血程度无明显相关，往往提示静脉壁的损伤，可能是因视网膜胶质细胞和色素上皮细胞通过受损的内界膜到达视网膜内表面，继而增殖形成。增殖范围常<1.5DD，对视力无明显危害，轻度的纤维增殖可自行消失；严重者可牵拉黄斑区，影响视力，也可形成黄斑前膜甚至导致牵拉性视网膜脱离，这时需手术治疗。
6.4 视网膜远端静脉闭塞［20］ 发生率为15%，本身并不影响视力，但可引起吻合位点局部视网膜缺血，以后可能导致新生血管形成，因此，对该部位网膜常需进行激光光凝。
6.5 吻合点近段视网膜静脉进行性变窄［20］ 有学者在激光后5个月时观察到吻合点近段视网膜静脉进行性变窄，这可能与受阻CRV重新开放、静脉回流阻力下降、低于视乳头和吻合部位间静脉段的血管阻力有关。手术形成CRVA时还有白内障形成、视网膜脱离等报道［15］，需行相应的手术治疗。
7 结论
成功的CRVA形成不仅能使患者视力预后得到改善，而且能防止非缺血型CRVO向缺血型转变。严格筛选病例，抓紧治疗时机，掌握不同CRVA形成方法的适应证，采用合理的参数，预防、减少新生血管形成等严重并发症的发生，一定可以主动地从病因出发，使非缺血型CRVO得到更好的治疗，缺血型CRVO得到有效的控制。
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作者单位： 200025 上海，上海交通大学医学院附属瑞金医院眼科
(编辑：夏 琳)