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【摘要】 目的 对颈部穿透伤伤口深度患者给予准确的诊断及处理可以减少术中或术后并发症的发生。方法 分析总结了5例颈部穿透伤患者的临床特点及预后。结果 5例病例中伤口深度及损伤范围诊断准确得到及时处理的3例占60%，因忽略对侧声带损伤致声门狭窄1例占20%，因未探查对侧喉咽侧壁致术后大出血并再次手术修复止血1例占20%。结论 对颈部穿透伤伤口深度及损伤范围的准确诊断是处理颈部穿透伤并减少术中或术后并发症发生的关键。
【关键词】 颈部；穿透伤；伤口的深度及范围
在临床中，部分颈部穿透伤患者因伤及颈部较大血管，未能到医院救治即已死亡。而仍有部分患者未伤及颈部较大血管但伴有大出血或喉狭窄的颈部穿透伤患者，如未能得到及时的诊断和正确的处理，亦可引起严重并发症，甚至死亡，现就我院诊治的5例患者的临床资料报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 5例患者的一般情况，见表1。表1 5例颈部损伤患者概况
1.2 治疗及结果 例1， 就诊时，呼吸困难，声音明显嘶哑，伤口长约4cm，位于颈前部。先行气管切开后行伤口探查，修复痊愈。例2，就诊时一般情况尚好，伤口长约2cm，位于颈前。先行伤口缝合约5h后出现呼吸困难，失语，急行气管切开术，伤口扩大探查左声带损伤、水肿，至声门狭窄，再次行手术修复，后行左侧声带固定。例3，就诊时血压75/60mmHg，伤口长约5cm，位于左下颌部。例4，就诊时血压143/53mmHg，伤口达约7cm，位于颈中部左下颌部，达胸锁乳突肌深部，经手术探查，吻合较大血管，缝合伤口，住院治疗2周后痊愈。例5，就诊时血压68/45mmHg，一般情况尚好，伤口长约2cm，位于右侧下颌部，即行手术探查，达喉腔右侧壁，未发现活动出血，逐层缝合。术后1h患者咳嗽后突然呕吐褐色血约500ml，随后持续吐出鲜红色血，血压持续下降至60/38mmHg，经喉镜检查出血区位于喉咽左侧壁，即送手术室，行气管切开，将原伤口扩大探查，达喉腔。可见对侧喉腔黏膜区有一横行2.5cm裂伤深约1cm，并有持续出血，即行缝合，关闭伤口，后痊愈。
2 讨论
一般认为颈部穿透伤，应注意有下列情况者应考虑有血管损伤或伤口对应部位损伤，必须行探查术：（1）伤口处活动性出血；（2）低血压伴有伤口出血史；（3）口腔有活动出血，但未见口腔损伤；（4）损伤部位相对应处对侧组织出血。
手术一定要在气管插管全麻下进行，本文例5，尽管已知伤后大出血，但伤口偏上，在创伤初期，由于病人处于休克和低血压状态，破裂的血管暂时被血凝块封闭。经治疗后血压回升，病人呛咳或颈部活动，血凝块脱落，而发生继发性出血，再休克。而未引起临床医师的足够重视，故决定在局部麻醉下行简单的清创探查缝合，未考虑到对侧黏膜的损伤。
例2，缝合伤口时未注意到声门区的损伤，致术后声门区狭窄，呼吸困难，再次行气管切开。
急性咽喉、气管创伤应该看作是非常复杂的急症，当合并其他严重创伤时，有忽视喉部症状和延误治疗的危险。因此喉科医生给患者进行早期检查是必不可少的，第一步必须集中注意病人的特点，心血管状况，出血，误吸和皮下气肿，接着判断创伤的类型和范围。在看来只是喉表面皮肤的轻微挫伤下面，不仅可能有迫在眼前的气道梗阻（由于软组织肿胀或血肿），而且可能有喉内部结构的损伤，如能进行早期整复，可以避免永久性的喉畸形。Wtaver等指出颈部穿透伤的早期探查将大大降低出血性死亡［1］。
Mayerson指出，环状软骨损伤产生声门下狭窄，甲状软骨损伤则产生声门和声门上狭窄和畸形［2］。
血管破裂的处理：颈外动脉、椎动脉和颈外静脉损伤只需简单结扎，并不引起后遗症。颈内静脉、颈总动脉、颈内动脉或二者同时受损，应及时予以修复再通，包括端—端吻合，侧面修复或血管移植［3］。
创伤处理的关键：第一步是彻底止血，有时需扩大伤口找出所有出血点加以结扎，特别注意对侧组织有无损伤，以避免继发性出血，喉部组织，特别是喉软骨应尽量保留，以防止出现喉狭窄。
【参考文献】
1 路学美，宫丽丽.闭合性喉气管断裂的诊治体会.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，1998，4（3）：144.
2 彭勇炎.颈部疾病学.天津：天津科学技术出版社，1986，117-128.
3 吴学愚.喉科学.上海：上海科学技术出版社，1986，109-115.
作者单位： 075100 河北宣化，宣化钢铁公司职工医院
（编辑：唐 城）