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1 资料与方法
1.1 一般资料 碎核组42例（46眼）老年性白内障中，男26眼，女20眼。年龄46～81岁，平均61.8岁，其中合并高度近视（眼轴>26mm）10眼。对照组50例（51眼）老年性白内障，男32眼，女19眼。年龄43～78岁，平均60.7岁，其中合并高度近视（眼轴>26mm）9眼。所有病例术前视力手动至0.25。光定位准确，红、绿色觉正常，眼压13～20mmHg。
1.2 晶体核硬度分级 所有病例术前扩瞳后，裂隙灯下检查晶体核硬度及色泽，并按Emery等 ［1］ 的标准分级。碎核组Ⅲ级核21眼（45.65%），Ⅳ级核25眼（54.35%）。对照组Ⅲ级核24眼（47.06%），Ⅳ级核27眼（52.94%）。
1.3 人工晶体选择 根据患者选择，分别植入美国ALCON公司生产的PMMA人工晶体（光学直径6.0mm，总长度13.5mm）或丙烯酸酯一片式折叠人工晶体（光学直径6.0mm，总长度12.5mm）。术前使用日本TOPCON角膜曲率计测量角膜曲率，美国ALCON公司Ocuscan A超测量眼轴长度，应用SRK-Ⅱ公式计算并结合患者对术后远近视力的不同要求选择人工晶体度数。
1.4 手术方法 球后阻滞及眼轮匝肌浸润麻醉，压迫软化眼球。碎核组:做角膜缘后2mm之巩膜隧道切口，长3.5mm或6.0mm（根据所要植入的人工晶体光学直径而定），并做1.5mm透明角膜辅助切口。连续环形撕囊（直径5～6mm），充分水分离皮质与核、皮质与囊膜，旋转游离核，使核周皮质尽量分离，残留硬核越小越好。对于较大的硬核，需做环形前囊膜切口的松解切口。前房内注入粘弹剂，用两把调位钩使核的上方赤道部翘出囊袋外，并用旋转法浮核至前房。核前、后注入粘弹剂，晶状体圈垫器伸至核后将其托起，碎核刀置于核前向下切核。并根据隧道切口直径和核的大小，将核碎成两瓣（6.0mm切口）或三瓣（3.5mm切口），并以碎核的纵径套出晶状体核。同步注吸器注吸出皮质，前房及囊袋注入粘弹剂，植入人工晶体于囊袋内，自辅助切口注入平衡盐液，检查切口自闭情况。本组所有患者切口闭合良好，无需缝合。烧灼结膜切口。结膜下注射地塞米松1mg，庆大霉素2万u，结束手术。2例术中发现后囊膜小破口，行前段玻璃体切除后，仍植入囊袋内人工晶体。对照组:行现代囊外摘除加人工晶体植入术，沿角膜缘间作10～12mm的切口，浮核后娩出或完整套出，其余方法同上，切口用10/0尼龙线间断缝合6针。
2 结果
2.1 术后视力 碎核组术后1周、2周、1个月裸眼视力≥0.5的眼数分别为38眼（82.61%），40眼（86.96%），41眼（89.13%）。术后第1天和1个月，32眼（69.56%）和43眼（93.48%）的术眼矫正视力≥0.5。对照组术后1周、2周、1个月裸眼视力≥0.5的眼数分别为28眼（54.90%），34眼（66.67%），41眼（80.39%）。术后第1天和1个月，21眼（41.12%）和43眼（84.31%）的术眼矫正视力≥0.5。碎核组术后视力及矫正视力均高于对照组（P<0.05）。
2.2 平均角膜散光 碎核组:术前为（0.86±0.42）D，术后1周为（1.26±0.71）D，术后2周为（1.17±0.68）D，术后1个月为（1.04±0.59）D。术后平均角膜散光度与术前相比差异无显著性（P>0.05）。对照组:术前为（0.84±0.43）D，术后1周为（3.39±0.83）D，术后2周为（2.25±0.79）D，术后1个月为（1.64±1.09）D。对照组术后平均角膜散光高于碎核组且差异有显著性（P<0.05）。
2.3 术后反应 碎核组有轻度的前房炎症反应6例（13.04%）角膜轻度内皮混浊4例（8.69%），可见局限性角膜内皮皱褶，经局部应用激素约3天左右消退。3眼人工晶体表面粘附有色素颗粒，但对视力无影响。在开展此手术早期阶段，2例（4.34%）术中后囊膜破裂，行前段玻璃体切除后仍植入囊袋内人工晶体。对照组:前房渗出2例（3.92%），角膜轻度混浊17例（33.33%），角膜正中中度内皮混浊4例（7.04%），经治疗1周左右消退。3例（5.88%）术中后囊膜破裂，其中2例行前段玻璃体切除后植入人工晶体。本组病例无其他并发症发生。
3 讨论
随着现代显微技术的发展，白内障摘除术经过不断地发展和改进，手术方法发生了很大的变化。切口逐渐从角膜缘大切口向小切口不缝合的隧道切口转变，目的是减少术中、术后并发症，术后尽快恢复视力。
目前国内外学者均认为人工晶体植入术的切口和缝合是造成术后角膜散光的主要原因 ［2］ 。对白内障术后散光的深入研究表明，巩膜切口造成的散光小于角膜和角膜缘切口 ［3］ 。由于常规白内障切口经10/0单丝尼龙线缝合后，增加了对12点钟处角膜组织的压迫作用，产生垂直径线角膜曲率缩短即循规性角膜散光 ［4］。巩膜隧道切口扩大了切口两层的接触面积，增加粘附力和愈合面，使切口稳定、闭合严密;角膜瓣状内切口，可借助于眼内压力自行关闭，使角膜复位准确，从而保持了角膜内外表面原有的连续性及眼球形状，所以散光小，视力恢复快。碎核组患者平均角膜散光度与术前相比差异无显著性（P>0.05），而对照组术后平均角膜散光与碎核组差异有显著性（P<0.05）。从本组病例来看，小切口与常规切口相比，前者术后视力恢复快且稳定。通过巩膜隧道的无缝线式切口还有一个优点即有单向瓣膜的功能，增加了术中的安全性。在手术中将手术器械撤出眼内后随即将自行关闭伤口，组织损伤小，且加固伤口而不需缝线，手术时间短，术后视力恢复快和伤口愈合快;内口位于透明角膜，小梁组织不受损伤，术后很少发生短暂性高眼压;术中虹膜不脱出，进出前房器械与虹膜接触少，术后虹膜炎性反应轻。术中要注意，隧道切口深度以巩膜层间1/3～1/2为宜，分离要均匀一致，以保证组织对合的严密性。
小切口白内障手术晶体核摘除的方法有多种，如超声乳化、激光乳化术或手法碎核等，其各有优缺点。超声乳化白内障摘除术已取得了良好的效果。但其昂贵的手术费用对普通老百姓是一个沉重的负担。如何降低手术费用、保证良好的手术效果、提高白内障的复明率至关重要。本组病例采用手法碎核，术中充分水分离后，前房注入多量粘弹剂，用调位钩先将晶状体核旋转游离，自核上缘向上托起晶状体核，并旋转核入前房。于核前后注入粘弹剂，伸入圈垫器于晶状体核后，完全托住晶状体核，小心伸入碎核刀于晶状体核前，碎核刀向下切核的同时，可结合左右分核的动作，使晶状体核顺利碎开。关键是保护角膜内皮和后囊膜，圈垫器要托稳。尤在5级硬核碎核时，不能一下切到底，碎核刀向下切核的同时结合左右分核的动作，边切边分，分次碎核。本术式对硬核的处理有其独特的优点，而对此种硬核超声乳化术需加大超声能量，易引起角膜内皮失代偿。当然，对某些“黑内障”的棕褐色硬核及一些较大的核性内障，应酌情扩大切口，以免造成角膜内皮损伤等不良后果。
本组病例术后反应轻微，无一例发生严重的并发症。术中后囊膜破裂及角膜轻度混浊均因手术初期操作不熟练所致。改进手术技巧后未再发生。因此，熟悉小切口显微器械的性能、熟练操作技巧是预防并发症发生的保证。
综上所述，本组病例证实了无缝线手法碎核白内障摘除人工晶体植入术切口小，组织损伤少，术中不需要预置缝线，术毕伤口缝线少或不缝线，节约了手术时间。由于手术时间缩短，减少了操作和低眼压状态的时间，从而减少了角膜皱褶、脉络膜渗出和感染的机会。术中角膜不变形，眼内操作能清楚看见，使手术顺利。术后反应轻，切口密闭功能良好，不漏水，无虹膜脱出，术后散光小，因此术后患者可及早恢复正常生活与工作。手术费用相对节省，手术器械简便，适宜于广大基层卫生单位开展。无需特殊设备，不受晶状体核硬度限制等优点，与超声乳化术相比，具有同样的效果和更广泛的实用性。
参考文献
1 Emery JM，Little JH.Phacoemulsification and aspiration of cataract.Lon-don:Mosby，1993，323.
2 陆道炎，张效炎，陆国生，等.国外白内障与人工晶体手术的进展.中华眼科杂志，1993，29:8.
3 何守志.白内障及现代治疗.北京:人民卫生出版社，1993，244.
4 Swiger SA.Postoperative astigmafism sarv.Opthalmol，1987，31:219.
作者单位:221002江苏徐州徐州医学院附属医院眼科