几种眼科检查镜在眼科规范性检查中的作用及意义

　　作为眼科的辅助诊断的手段，各种眼科检查镜不仅价格便宜，携带方便，而且对医生明确诊断，防止漏误诊有重要意义，本文对笔者的应用体会总结如下。
    
　　1 房角镜
    
　　我院眼科对于青光眼分类比较模糊，主要根据简单的裂隙灯检查，这不仅不利于病种的分类，而且影响治疗方案的制定，有时甚至造成误诊，随着患者自身对疾病认识的增强，以及激光在眼科的广泛应用，加之开角型青光眼非穿透手术的开展，房角镜检查越来越成为青光眼必要的检查手段。
    
　　2 面镜
    
　　三面镜检查是眼科常规检查手段，对于眼底疾病的诊断有着不可替代的作用，它能够发现直接检眼镜不能发现的周边眼底病变。大量文献表明，高度近视眼玻璃体视网膜变性的发生率较高，包括玻璃体液化、视网膜格变、霜变、视网膜裂孔等，这些变性是视网膜脱离的危险因素。尤其是准分子激光原位磨镶术（LASIK）的广泛开展，更要求详细的眼底检查。由于LASIK是在“正常眼”上施行屈光手术，因此LASIK任何并发症都可能引发医患纠纷。中度以上近视中有23.2%的眼底病变发生率，其中严重病变将可能是导致LASIK术后视力丢失的主要潜在原因之一。散瞳眼底三面镜检查比直接检眼镜可视范围大，可明确周边网膜病变，且克服了双目间接检眼镜操作难度大、眼底细微病变不清晰的缺点。缺点是增加了屈光手术医师的工作负荷。尤其是我院开展了准分子激光治疗近视眼的手术以来，对于病例的选择把关作用重大，自2004年6月以来，检查患者43例，其中发现4例周边部视网膜裂孔患者，这类患者如果进行手术，就又造成视网膜脱离的危险，引起严重的医疗纠纷，目前这4例患者均已介绍到上级医院已行激光封孔治疗，杜绝了医疗纠纷。

　　3 前置镜
    
　　眼科在眼底病的检查诊断方面，目前多数眼科医生主要使用直接检眼镜，但由于检查距离近，所看到的范围小，照明度有限，无立体感，因此，许多眼底病无法诊断清楚，容易漏、误诊。
   
　　前置镜也是眼底检查的一种器械，其优点是不需要放入眼内，可见范围增大，可以用于眼底激光治疗，由于不与患者眼球接触，对于手术后需要查看眼底的患者具有不可替代的优点，减轻了患者的痛苦，可以发现直接检眼镜无法看见的眼底周边部病变。笔者于2004年8月开始对用+90D角膜前置镜检查眼底，提高了对眼底病的诊疗水平。
   
　　3.1 临床资料 2004年8月～2004年10月对门诊30例（60眼）疑有眼底病变的患者用+90D角膜前置镜检查，男17例，女13例;年龄23～88岁。其中合并有角膜弥漫薄翳、斑翳或严重角膜变性4眼，前房混浊（虹膜睫状体炎、前房积血）17眼，晶状体部分混浊12眼，玻璃体混浊、玻璃体积血2眼（合并糖尿病），高度近视4眼，视网膜脱离1眼。
   
　　3.2 方法 检查前先充分散大患者瞳孔，嘱其坐在裂隙灯前，保持与裂隙灯检查一样的位置。检查者左手持+90D角膜前置镜，肘部枕在依托上，右手操作裂隙灯，光线置于正中位置，0°投射，裂隙宽约1～2mm，通过裂隙灯看清患者角膜后，左手将透镜置于被检眼角膜前20～30mm，然后将裂隙灯操作杆慢慢向后拉，直到看清眼底为止。此时看到的影像为倒像，即上下、左右位置互换。若同时嘱患者上下左右转动眼球即可看到较周边眼底。
   
　　3.3 结果 （1）对那些有角膜弥漫薄翳、斑翳或严重角膜变性、散光、晶状体部分混浊，用直接检眼镜检查无法看清眼底的患者，用+90D角膜前置镜可较好地检查眼底。其中有2眼合并有眼底病变及时得到正确诊断和治疗;（2）在门诊屈光间质混浊的糖尿病视网膜病变患者，2眼在直接检眼镜下无法看清眼底，在+90D角膜前置镜下能进行准确分期，对于治疗方法的选择具有决定性意义;（3）视网膜脱离1眼因屈光间质混浊用直接检眼镜检查无法看清眼底。
    
　　4 讨论
    
　　由于大多数眼科诊疗仪器价格昂贵，作为基层医院的眼科医生，很多疾病是依靠经验，而缺少客观的诊断依据，大多数诊断即使能够明确，也比较笼统，比如对于青光眼的诊断，不能做出临床分型，治疗手段也就比较单一。对于眼底病，由于一种眼底病在病变过程中有所不同，且很多不同的眼底病，在形态上又有某些相似之处，故眼底病的诊断有时会感到相当困难。尽管眼底荧光血管造影、电生理以及其他影像学的发展，使人们对眼底病的认识更加深入，提高了诊断水平，但直观所见仍是临床上作出初步诊断的根本依据。直接检眼镜是使用较早的也是较普遍的眼底检查的主要工具，但由于检查距离近，所见范围小，照明度低，尤其对那些伴有屈光间质混浊的病变，容易漏诊、误诊，甚至根本无法检查。+90D前置镜及三面镜与直接检眼镜相比有其显著优点:（1）立体感强:+90D角膜前置镜及三面镜借助裂隙灯双目同时观察具有明显的立体感，可以分辨眼底病的层次，病变隆起及凹陷度，即使很浅的视网膜脱离也能发现;（2）裂隙灯照明光线强:光线较易穿透一定混浊程度的屈光间质，如角膜斑翳、初期白内障、玻璃体混浊等情况下用直接检眼镜无法看清眼底时，用+90D角膜前置镜及三面镜检查可以获得更为清晰的眼底像;（3）可视范围大:检查后极部，一个视野内可同时检查视乳头、黄斑部及上下血管弓范围，有利于确定视网膜脱离的范围、裂孔的定位、视网膜玻璃体牵拉的部位及其与附近视网膜的关系;（4）通过裂隙灯示教镜有利于临床教学与研讨病情;（5）部分+90D角膜前置镜及三面镜镀有激光保护膜可直接经这类透镜进行眼底激光，其缺点是所看到的影像为倒像，这对于初学者不太好掌握，对已习惯于使用直接检眼镜的检查者开始时也不太适应。另外，+90D角膜前置镜放大倍数较三面镜及直接检眼镜为小，但较间接检眼镜下所见大。这几种眼科检查镜并不昂贵，且体积小，携带方便，便于临床推广。 

　　作者单位:830000新疆乌鲁木齐乌鲁木齐军区联勤部门诊部五官科
   
　　　　　　　830011新疆乌鲁木齐解放军第474医院眼科