阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征200例的围手术期处理

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      ［摘要］  目的  探讨围产手术期处理对阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）诊断、治疗及预后的价值。方法  对200例OSAHS患者的术前、术中及术后进行精心准备和完善的监护、诊断与治疗。结果  本组病例,临床治愈157例,好转43例,出现术后出血4例,经止血对症治疗后好转；出现腭咽关闭不全25例,其中23例1周后随着术后反应性水肿消退而恢复,2例6个月后仍存在腭咽关闭不全及开放性鼻音。结论  围手术期处理极大地提高了OSAHS患者手术治愈率,最大限度降低了手术并发症出现。

    ［关键词］  围手术期；阻塞性；睡眠呼吸暂停低通气综合征

       Perioperative management of 200 cases of OSAHS

    LI Suxia,NIU Hongxia,SUN Xiaoyan,et al.The Third People’s Hospital of Luoyang,Luoyang 471002,China

    ［Abstract］  Objective  To explore perioperative management for the value of the diagnosis and the treatment and the prognosis of OSAHS.Methods  Two hundred cases of OSAHS were given elaborate preparation and perfect monitor,diagnosis and treatnent in preoperation,operation,postoperation.Results  For all the cases of OSAHS,157 cases were cured,43 cases improved,4 cases had bleeding after surgery,with stanching became better,25 cases occurred palato pharyngeal incompetence,and 23 of 25 patients recovered with reactive spasm disappearing in 7 days,2 cases still had palatopharyngeal incompetence and open nasal after half a year.Conclusion  Perioperative management raise the rate of cure greatly and can effectively lower the complication rate for patients underwent surgery.

    ［Key words］  perioperation;obstructive;obstructive sleep apneahypopnea syndrome

    随着医学的发展及医学模式的转变,以病人为主体,以手术为中心进行术前、术中、术后紧密结合的系统治疗,即围手术期治疗,已被临床医师所认识和接受。我科自2001～2004年通过对200例阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）患者的围手术期处理,极大地提高了手术治愈率,最大限度避免了手术并发症的出现,取得了满意的临床疗效。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组病例共200例,男179例,女21例,年龄最大72岁,最小3岁,平均42.6岁,病史最长62年,最短6个月,平均病史6.3年。200例病例经PSG监测,均符合阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）诊断标准,其中轻度12例,中度35例,重度153例。

    1.2  方法  包括术前准备、术中治疗和术后治疗。

    1.2.1  术前准备

    1.2.1.1  术前常规准备  术前查血常规、血凝试验、血生化、胸透、心电图、血糖、血脂、肝肾功能等,以便掌握重要器官功能情况。

    1.2.1.2  详细询问病史  本组中合并高血压169例,冠心病82例,糖尿病52例,术前请有关科室会诊,给予相应治疗。

    1.2.1.3  术前持续气道正压通气治疗（CPAP）  术前持续气道正压通气治疗,可提高患者对手术耐受性,增强手术安全性,提高手术疗效。

    1.2.1.4  术前预防性应用抗生素  术前2天给予抗生素治疗,甲硝唑液嗽口,保持口腔清洁,防止术后感染。

    1.2.1.5  精确定位阻塞部位,制订严密手术方案  通过鼻咽侧位片、CT、MRI及鼻咽内镜及Muller试验,精确定位阻塞部位。本组中,发现口咽部阻塞151例,鼻平面阻塞62例,舌平面阻塞29例,针对不同阻塞平面的OSAHSH制定不同的手术治疗方案。精心设定手术的部位及范围。

    1.2.2  术中治疗  术中应连续监测心脏及循环功能,严密观察血氧饱和度,施麻醉时应注意麻醉药量,预防中毒。行腭咽成型术时应首先认真估量舌、悬雍垂和咽腭弓的大小、软腭的长度,确定应切除哪些组织,以及是否切除扁桃体等具体问题,进行仔细的术中再设计。术中细致操作,止血彻底,有条件时可应用等离子射频或激光辅助手术,以减少术中出血,缩短手术时间。

    1.2.3  术后治疗

    1.2.3.1  一般治疗  全麻手术后送重症监护病房,实施心电、血压、血氧饱和度监测,必要时呼吸机辅助呼吸,尤其是有心肺功能异常者,并辅以吸氧。

    1.2.3.2  手术创面的防治  手术创面局部组织疏松,易因术后反应性水肿致呼吸道梗阻,术后前3天,应常规每天给予地塞米松10mg静点,以减轻手术创面水肿,每天检查手术创面情况,如愈合良好,可手术后10天拆线。

    1.2.3.3  补液  患者术后2～3天内,饮食受限制,应给予适量的液体输入,以补充液量及营养。

    1.2.3.4  抗生素的应用  由于手术创面大、局部肿胀反应重,术后易继发感染,故应及时应用广谱高效抗生素预防感染。

    2  结果

    通过严密术前、术中、术后治疗,成功行鼻中隔偏曲矫正术17例,中下鼻甲部分切除术26例,对12例口咽部阻塞的轻度患者行等离子射频打孔消融术,对129例口咽部阻塞的中重度OSAHS患者分别进行了腭咽成形术和改良腭咽成形术,对9例舌体肥大患者进行了分期舌根打孔消融术。本组中出现术后出血4例,经止血对症治疗后好转；出现腭咽关闭不全25例,其中23例1周后随着术后反应性水肿消退和软腭功能的恢复而消失；2例6个月后仍有腭咽关闭不全及开关性鼻音,均为行腭咽成形术患者。

    3  讨论

    围手术期治疗学是系统研究与阐述以手术为中心,从病人住院做术前准备,直至术后到有关的治疗基本结束这一过程的治疗问题,其要求应有明确的疾病诊断、充分的术前准备、完善的术中监测、娴熟的手术操作、精心的术后监护与护理、妥当的术后治疗、认真而周密的防治并发症等。

    OSAHS患者主要为中老年人,多伴有高血压、冠心病、糖尿病、肝肾功能不全,再加上长期慢性缺氧,体质差,耐受力下降,术中、术后存在呼吸、心搏骤停、窒息、死亡等危险。因此,OSAHS的围手术期治疗更显其必要性、危险性和特殊性。

    特别应注意的是：（1）全麻实施过程中,不易大流量吸氧,这是因为术前患者长期慢性缺氧,呼吸中枢的兴奋性依赖于缺氧和二氧化碳浓度的刺激,插管后大流量缺氧,致血中二氧化碳浓度急骤下降,呼吸中枢依赖的刺激因素突然消失,易导致呼吸骤停；（2）肌松剂的应用要适量,因大剂量应用可导致呼吸肌松弛造成呼吸急症；（3）全麻手术结束后,不应立即拔出气管插管,而是待患者充分清醒,肌力恢复后再拔管。

    选择手术方式时,尽可能保护软腭、悬雍垂的功能。研究发现,悬雍垂的功能主要有：（1）吞咽功能：吞咽过程中,食团最先接触悬雍垂,引起吞咽反射。（2）呼吸功能：人类经口与经鼻的呼吸转换,主要在于腭咽的随意开闭；（3）发音功能：悬雍垂有协助发音的功能,切除悬雍垂易出现开放性鼻音；（4）保护功能：悬雍垂对维持气道张力及咽腔正常生理功能有重要作用［1］。本组2例腭咽成形术后,长时间存在腭咽关闭不全及开放性鼻音,均系软腭组织切除过多,悬雍垂肌肉受损所致。因此,保留悬雍垂的改良腭咽成形术,可最大限度避免腭咽关闭不全及开放性鼻音并发症的发生。

    围手术期治疗已成为外科临床医学的重要模式。

    ［参考文献］

    1  韩德民,王军,叶京英,等.腭咽成形术中保留悬雍垂的意义.中华耳鼻咽喉科杂志,2000,35(3):215-218.

    作者单位： 471002 河南洛阳,洛阳市第三人民医院耳鼻喉科

　 (编辑：周  蕊)