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［摘要］ 目的 总结眼表热烧伤的临床治疗。 方法 对2002年3月～2006年5月25例（29眼）住院病人的临床治疗进行总结。结果 29眼中，Ⅰ度烧伤8眼经治疗角膜上皮全部修复；Ⅱ度烧伤6眼经治疗角膜伤口新生血管长入，瘢痕形成；Ⅲ度及Ⅳ度共15眼中，有14眼术后眼球活动良好，视力不同程度恢复，病人满意，1例术后6个月睑球再粘连，未接受手术。 结论 眼表热烧伤需要早期综合治疗。
［关键词］ 眼表；热烧伤；综合治疗
我县为著名的铁锅之乡，有较多私营的铁锅生产企业，由于其安全生产管理意识欠缺，许多工人生产操作不戴防护眼镜，因此眼烧伤时有发生。眼表热烧伤是钢铁、冶金企业工人较常遇到的眼科急症，严重的眼表热烧伤从开始到瘢痕期是一个复杂的、较长的病理过程，处理不当，可导致感染、坏死溶解、瘢痕过度增生，甚至穿孔等严重并发症。因此，针对眼表烧伤不同时期的特点，采取一套完整的综合治疗措施，为减轻损伤，保住眼球及视力，为今后重建眼球的功能创造条件。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2002年3月～2006年5月收住院病人25例（29眼），其中男24例，女1例，年龄20～50岁，平均31岁，铁锅厂铁水烧伤21例，均为单眼，氧气焊接操作不当爆炸电火花烧伤2例，均为双眼，塑料厂操作不当爆炸烧伤2例，均为双眼，伤后就诊时间为30 min～5 h。
1.2 眼烧伤分度及分期 患者入院清理完异物后即判定分度［1］：Ⅰ度8眼，Ⅱ度6眼，Ⅲ度8眼，Ⅳ度7眼。烧伤分度按PoperHall分度法［2］：Ⅰ度为角膜上皮损伤，无结膜缺血；Ⅱ度为角膜模糊，但能看清虹膜纹理，角膜缘缺血少于1/3；Ⅲ度为全角膜上皮缺乏，基质模糊，虹膜依稀可见，角膜缘缺血1/3～1/2；Ⅳ度为角膜混浊，角膜缘缺血大于1/2。根据病程分3期［3］：（1）急性期：烧伤数秒至72 h内，主要表现为结膜和角膜和急性坏死反应，症状表现为疼痛及眼部刺激症状。（2）营养紊乱期：烧伤后3天～3周，主要表现为坏死组织的液化、自融、易并感染。后期新生血管长入，部分组织恢复，反应逐渐减轻。（3）瘢痕期：烧伤3周后，角膜白斑形成，角膜血管化，睑球粘连，假性胬肉生长等。
1.3 治疗方法 Ⅰ～Ⅱ度角膜烧伤，因其一般不出现营养紊乱，主要采取清洁结膜囊、止痛、预防感染等治疗，而对于Ⅲ～Ⅳ度烧伤则根据各期的不同特点，采取不同的治疗方法。
1.3.1 急性期 （1）清除异物：重度烧伤，尤其热溶金属溅入眼内时，由于眼睑的反射性痉挛，使异物存留于结膜囊睑裂处［4］：因此治疗时须仔细分辨寻找清除异物，有时由于眼睑水肿明显或眼睑烧伤严重或因患者伴全面部严重烧伤，而不能及时行裂隙灯显微镜检查，肉眼下烧焦糊组织与异物不易分辨，因此不能盲目挟取，以免造成穿孔，对于无大块的硬质异物，角膜全灰白色的火花烧伤者，角膜上的小颗粒异物不急于取出，先用眼药膏敷上，火花烧伤一般不伤及深层角膜，因此病人刚入院时双层角膜灰白色似乎很重，但敷上眼药膏24 h后一般上皮大部分修复，角膜烧伤浅层连同异物一起脱落，效果满意，特别能安慰病人及家属。（2）观察烧伤程度：仔细观察角膜缘缺血范围、角膜烧伤的面积及深度、前房情况、瞳孔形状，借此判定烧伤的程度，确定治疗原则及估计预后。（3）止痛：结合全身烧伤情况，以全身使用镇痛剂为主，尽可能不使用表面麻醉药，病人安静入睡减少眼球的转动也有助于角膜伤口的修复。（4）预防感染：包括全身用药及局部用药，全身抗生素的应用须结合全身烧伤的情况而定。（5）肝素的应用：Ⅲ度以上烧伤者结膜囊滴肝素2000 u/ml，q2 h，用1周。
1.3.2 营养紊乱期 此期发生在伤后3天以后，此期的治疗是整个治疗中的关键环节，因此治疗应从急性期开始。具体方法：（1）皮质类固醇激素的应用：伤后前5天，全身应用地塞米松10～15 mg/d。（2）维生素C的应用：全身静滴3.0～4.0 g/d，有防止角膜溃疡穿孔的发生及促进创面修复的作用。（3）自体血清的应用：伤后第1天就可以开始应用。血清制作方法：每天抽取静脉血7～8 ml送实验室离心，取上面血清点眼，每小时1次，每次1～2滴，当天用完，以防污染。（4）葡萄膜炎的治疗：重度眼表烧伤可致葡萄膜炎性反应，原因可能是热量直接作用于虹膜或睫状体而致，它从急性期一开始到瘢痕期结束可能始终存在，但在营养紊乱期表现尤为明显。防治措施：①阿托品散瞳。②伤后1周内全身及局部应用皮质类固醇，1周后用非甾体类抗炎药：口服消炎痛或双氯芬酸钠滴眼液。（5）手术治疗：血运较好的病例，可行自体球结膜或羊膜移植或联合移植［5～6］。
1.3.3 瘢痕期 （1）瘢痕期的治疗主要围绕减轻瘢痕粘连、减轻眼干燥症状为主，营养角膜上皮药物的应用：见复舒滴眼液及人工泪滴眼说明。（2）控制虹膜的炎症反应。（3）观察眼压。（4）皮质激素，减少角膜新生血管的产生。
2 结果
29眼中，Ⅰ度烧伤8眼，经治疗3天角膜上皮全部修复，Ⅱ度烧伤6眼，经治疗1个月后角膜伤口新生血管长入，瘢痕形成，Ⅲ度及Ⅳ度烧伤共15眼，治疗3个月后渐形成睑球粘连及假性胬肉生长，伤后6个月～1年后行睑球粘连松解术+假性胬肉切除术+羊膜移植+自体球结膜联合移植术，15眼中有14眼术后眼球活动良好，视力不同程度恢复，病人感觉满意，1例术后6个月睑球再粘连，病人未接受再次手术。
3 讨论
3.1 分度及分期时机 热融金属或电火花在进入眼内数秒至数分钟即冷却，意味着热损伤在几分钟内结束。实验表明，角膜热烧伤后虽可产生新蛋白，但并不能与自身抗血清发生反应，说明其不具有抗原性和免疫原性，因此机体不会产生针对热烧伤角膜的进一步免疫损伤反应，并且由于热烧伤的相对局限性，烧伤组织与正常组织分界较清，因此同样烧伤分度下，热烧伤的预后要好于化学性烧伤。视力预后主要取决于角膜瞳孔区是否受累。本组Ⅳ度烧伤均累及瞳孔区角膜，术后视力均小于0.02。
3.2 皮质类固醇激素的应用 急性期应用皮质类固醇激素对于减轻眼睑结膜的水肿以及虹膜睫状体的炎症反应有明显的作用，但不能超过1周，否则会对角膜上皮的愈合产生抑制作用。
3.3 维生素C的应用 维生素C以高浓度存在于眼部的液体中，人眼房水中的维生素C浓度大约是血浆中的20倍，眼部的抗坏血酸大多是还原型，其重要作用之一是通过清除由阳光辐射产生的自由基来防止氧化损伤。除此之外，另一重要作用是角膜在胶原合成过程中成纤维细胞摄取赖氨基酸和脯氨酸，然后合成胶原肽链，而赖氨基的羟化过程必经有抗坏血酸参与。因此，在角膜修复的过程中维生素C有重要作用。
3.4 自身血清的应用 自身血清结膜下注射是一项治疗角膜营养不良的传统方法，它能起到稀释代谢产物，加速角膜周围血管网的修复，改善角膜营养，促进组织再生的作用，血清中含有γ2巨球蛋白能抑制人的胶原酶，从而抑制角膜组织的自融，同时血清中的抗体及免疫物质亦能起到防止感染的作用，血清滴眼，血清中的营养物质直接覆盖于损伤角膜表面使营养作用更充分，从而促进组织再生。有研究表明：人血浆中的纤维连结蛋白（FN）是一种高分子糖蛋白，它是细胞与细胞、细胞与基质间粘连的重要因子，有助于角膜损伤的修复，它与同样存在血清中的胰岛素样生长因子（IGF），胰岛素样生长因子结合蛋白（LGFBP），血小板来源的生长因子（PDGF）以及所有的PDGF导构体相互作用，促进组织的修复及角膜细胞的迁移［7］。目前，纤维连结蛋白的生物胶作用已应用于临床上对角膜上皮缺损的治疗并收到良好效果。
3.5 手术时机 急性期对于坏死物可行适当的切除，对于巩膜血运好的病例可选择自体结膜或羊膜移植。由于巩膜特有的纤维排列结构及前部有睫状体的支撑作用。因此热烧伤所致巩膜发生穿孔的几率很低，在巩膜血管、睫状体血管及血清的营养作用下，巩膜能较快建起新的血管支架，此时可适时行羊膜或自体结膜移植可缩短病程，在瘢痕期出现睑球粘连、睑内翻、睑裂闭合不全，待瘢痕期后6个月～1年再行相应手术［8～10］。
［参考文献］
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10 侯光晖,徐锦堂,孙秉基,等.羊膜移植联合自体角膜移植术治疗陈旧性眼表烧伤.中国实用眼科杂志,2003,21（7）:652-654.
作者单位： 537700 广西陆川,陆川县人民医院眼科
（编辑：唐 城）