点击显示 收起
公元前4～5世纪，Hippocrates已对耳鸣有所记录。而最早的文字记载，见于公元前16世纪埃及古写本中。由于病人对耳鸣所致的烦恼常是主观的，而客观评定的方法不多，致使临床医生对其不甚了解，且定位诊断困难，治疗方法不足而成为临床难题。
1 耳鸣的定义及参数的确定
耳鸣是患者耳内或头内有声音的主观感觉，但其体外环境中并无相应声源。耳鸣是听觉功能紊乱所致的一种常见症状［1］。
耳鸣不应包括声音幻觉，也不包括来自身体其他部位的声音，如血管搏动声、腭咽喉肌阵挛的咔嗒声、咽鼓管异常开放的呼吸声，这些可称为体声(somato-sounds)；也即既往称之为“客观性耳鸣”者［2］。因此，耳鸣是不能被测试出的一种主观感觉。故主观性耳鸣与客观性耳鸣之称实属不当，应避免使用。
耳鸣也可以是一些严重疾病(如听神经瘤)的首发症状，故临床上应加以重视。
耳鸣参数的确定：（1）响度：响度指数分为7级，有助于医生及病人了解及评价耳鸣的变化情况。0级：无耳鸣；1级：耳鸣若有若无，极为轻微；2级：响度轻微，但可肯定；3级：中等响度；4级：耳鸣声音较大；5级：耳鸣声很大；6级：耳鸣声音极大，难以忍受。（2）部位：耳内：右耳或左耳，单侧或双侧。颅内：颅内部位明确或无法确定。（3）时间特征：可为连续性、间断性，稳态或波动。（4）性质：是单一声音，或是两种或两种以上声音的复合声。（5）音调：低频声，中频声，高频声。（6）对病人生活的影响：可分无、轻、中、重，从而也可提示病人的心理状态。
2 发生机制及耳鸣的分类
耳鸣是累及听觉系统的多种疾病的一个症状及不同病理变化的结果，病因复杂，机制不清，故难以分类。疾病分类的基本原则是“分类服从于目的”。传统的耳鸣分类法很多，如根据耳鸣的发源部位分为耳源性耳鸣和非耳源性耳鸣；根据耳鸣的病变分为传导性耳鸣、感音神经性耳鸣、中枢性耳鸣；根据
耳鸣的病理生理特点分为生理性耳鸣、病理生理性耳鸣、病理性耳鸣、心理性耳鸣、假性耳鸣等；根据患者的感受情况分为主观性耳鸣和客观性耳鸣；根据耳鸣的发生情况分为自发性耳鸣和诱发性耳鸣；根据耳鸣的病因分为噪声性耳鸣、药物性耳鸣、中毒性耳鸣、外伤性耳鸣等；根据耳鸣声的来源分为神经源性耳鸣、血管源性耳鸣、肌源性耳鸣、呼吸性耳鸣等；根据耳鸣的音调分为低调性耳鸣、高调性耳鸣、复合音耳鸣；根据耳鸣的持续时间分为持续性耳鸣、间歇性耳鸣、发作性耳鸣；根据听力情况分为伴有听力损失的耳鸣、不伴有听力损失的耳鸣等。这些分类法都有它的局限性，临床上应用时要加以选择。为了便于诊断与治疗，最为实用的分类是根据病因及功能障碍部位分类。
2.1 耳鸣的听功能障碍部位分类 听功能障碍病变部位的分类而作出耳鸣的定位诊断。但是，相同部位的病变可能有着多种病因，如耳蜗部位的耳鸣，可由于噪声、药物、老年性等损害所致，且耳鸣的发生，往往是某一部位的病变程度达到某一临床量所致。故从临床上，对耳鸣的了解与处理，更重要的是取决于导致耳鸣的听功能障碍的部位可将其分为：（1）传导性耳鸣：见于外耳及中耳疾患，多为低频、宽频带的、持续性或搏动性耳鸣。能在听阈处被掩蔽。常见的疾病有鼓膜外伤，急性中耳炎。（2）感音神经性耳鸣：常见于感音神经性听力损失耳，为窄频带之耳鸣，其频率常位于高频下降型听力损失区之外侧。（3）中枢性耳鸣：脑干或中枢听觉通路的病变。可能为一种反射性表现，对掩蔽反应差。
2.2 病因分类 病因分类的目的是为了对耳鸣的病因进行直接治疗，通常是根据最大的可能性进行病因诊断，但可能同时存在多种病因。
2.2.1 生理性耳鸣：主要为出现于颅内的体声。正常听力者，在极安静的环境中可听到下列声音：（1）血液循环的嗡嗡声或肌肉的颤音；（2）空气在鼓膜上或耳蜗内液体的布朗尼运动产生的声音；（3）剧烈运动或情绪激动时的搏动性耳鸣；（4）头侧放于枕头上，颞区或耳区的动脉被压而致部分阻塞时，可出现搏动性耳鸣。上述情况乃由于“塞耳效应”，即堵耳效应及环境噪声降低所致；（5）吞咽时的咔嗒声是因咽鼓管开放时，其黏膜的表面张力被打破之故。
2.2.2 病理生理性耳鸣 可能为耳蜗或脑干功能的微小障碍所致；也可能是未被发现的疾患；而该疾患本身的病变程度尚不足以引起耳鸣，但加上原已存在的损害而作为发生耳鸣的“触发因素”。常表现为短暂耳鸣。包括：(1)自发性耳鸣；(2)噪声性耳鸣；(3)药物性耳鸣［3］；(4)毒血症性耳鸣。
2.2.3 病理性耳鸣
2.2.3.1 体声——听系统外的耳鸣 （1)肌性：最常见的为腭肌阵挛，耳鸣为与肌阵挛同步的“咔嗒”声［2］。（2)呼吸性：咽鼓管异常开放，耳内常出现与呼吸同步的吹风样声，且可有自声过强［4］。（3)血管性：为搏动性耳鸣，难以确定是生理性还是病理性。常间歇性出现，它可以是唯一的耳鸣声或为一种附加的耳鸣声；或为一种高调感音神经性耳鸣叠加的搏动性变化。
2.2.3.2 传导性耳鸣 引起外耳道阻塞的疾病如外耳道内的异物，肿瘤。
2.2.3.3 感音神经性耳鸣 大部分来自蜗内疾患。感音神经性耳鸣可分为感音性(耳蜗)，周围神经性(听神经)及中枢神经性耳鸣。但较难明确分开，且常互相混合［5］。
2.2.3.4 反射性(非听觉疾病性)耳鸣 （1)颞颌关节疾患或咬合不良。（2）颈椎关节病、颈损伤，椎动脉功能障碍可能为部分原因。
2.2.3.5 疾病性耳鸣 某些疾患可导致耳鸣：如甲状腺功能异常、糖尿病、颈椎病、多发性硬化、Paget病，碘、锌缺乏，贫血、偏头痛、高血压、高血脂、肾病、自身免疫性疾病等。
2.2.3.6 心理学性耳鸣 （1)幻听：耳鸣声为语言声，如听见被指责或被骂声，为精神病的一种症状，应做精神病治疗。（2）听像：由心理学原因引起的耳鸣声中最常见的为乐声或歌声，在老年音乐家或音乐爱好者并不少见。
2.2.4 假性耳鸣 (1)环境声：偶然，外来声音类似于耳鸣声，或附加于耳鸣之上。(2)伪病：有些病人，为了某种目的，夸大了耳鸣的程度及影响，此种耳鸣的原因极其复杂。
3 影响或触发耳鸣的因素
（1）噪声：通常接触噪声者发生耳鸣者增多，随着接触噪声的年限增加，耳鸣的发生率也增加，噪声的接触可致原有耳鸣程度加重，但也可使耳鸣减轻或缓解，或促发出现另一种耳鸣声而与原有的耳鸣声混合。急慢性声创伤(慢性声创伤)也可引起耳鸣。（2）心理学因素：因家庭、婚姻、职业、意外事件等方面的精神压力可触发耳鸣发生。而耳鸣又可使患者出现压抑、忧郁、烦躁、情绪波动、过分忧虑等心理障碍，心理障碍又加重耳鸣，从而互相影响，出现恶性循环。（3）疲劳：疲劳时可使耳鸣加重。（4）心情愉快：心情愉快可使耳鸣减轻。（5）体位：大部分患者卧位时，耳鸣加重。但有小部分患者感到减轻。（6）月经期：女性月经期可致耳鸣加重。（7）眼运动：眨眼时可致冲击样声的耳鸣，可能为面神经与其分支镫骨肌支同时兴奋所致。个别患者于眼球运动时出现耳鸣。（8）食物及饮料：减肥食品可使耳鸣患者症状加重，但也可使耳鸣缓解，某些食品可使体内产生变态反应而致耳鸣，奶酪类食品、巧克力可加重耳鸣。含咖啡因的饮料、酒精、烟草可加重耳鸣。
4 耳鸣的临床特征
耳鸣常见于各种类型的耳病，或伴发于感音神经性听力损失，或由于减少了环境噪声对生理性声音或感音神经性耳鸣的掩蔽，致传导性听力损失患者出现耳鸣。有报道［6~10］在人群中约35%~45%的人在某些时候有某种类型及不同持续时程的耳鸣。
4.1 与听力障碍的关系 耳鸣是否发生于正常听力者，很大程度上取决于正常值的标准，通常正常听力规定为20 dB(HL)之内。耳鸣常发生于实际存在着听力减退而未被发现者，也可能为听力减退的前驱症状。约有9％的耳鸣患者无听力障碍(Hazell，1992)。
4.2 耳鸣的耳别 左右耳发病率无差别，也有报告男性患者左耳多于右耳，女性则无差异。而耳鸣多发生于左耳者，见于年轻人(Hazell等，1985)。
4.3 与病变的关系 通过全面的病史分析及有关检查，试图了解与耳鸣有关的病因，但下列因素仅有一些不很肯定的关系，如：（1）心血管病史；（2）舒张期及收缩期血压异常；（3）β-受体阻滞剂及利尿药的应用。（4）一些引起听力疾患的血液病，内分泌疾病（糖尿病，甲状腺功能低下)、骨病（如Paget病)、血液黏稠度升高等，可能与耳鸣发生有关。应注意，耳鸣可能为已知或未知的听疾患的前驱或并存的临床表现。
4.4 儿童的耳鸣 何以感音神经性听力损失的儿童耳鸣的主诉不若成人那样多。实际上，儿童与成人一样，耳鸣常发生于听力障碍者，其发病率约为56％(Nodar和LeZok，1984)及66％(Graham和Butler，1984)。先天性耳聋很少出现耳鸣的主诉。儿童耳鸣的高发生率与缺乏主诉之间的明显不一致，其可能解释是：不被注意或被患者认为是正常情况，缺少心理学上的负担。另外，即使儿童有诉述但仍被成人所忽视。
4.5 耳鸣的临床意义
耳鸣作为一种症状而被临床医生重视的原因是：（1）偶然作为一些重要疾病如听神经瘤的首发症状。（2）常为听力障碍的伴发症状，虽听力障碍已极严重，但仍不被患者重视，而耳鸣的困扰引起了病人的注意。（3）可能是发生听功能严重障碍的一种警告。（4）由于增加了对耳鸣的病因、预后、处理的了解，故近来临床上更为重视。
4.5.1 耳鸣的后果 耳鸣对病人的影响，根据影响程度的大小，其顺序为失眠、听功能障碍、头昏、注意力不易集中、情绪激动、焦虑、忧郁、孤独。为了了解耳鸣对病人的影响，最好列出问题表，让病人回答。但应注意因病人性格及心理状态的差异而影响其正确性。
4.5.2 耳鸣的严重程度 为了评价治疗的效果，应对耳鸣声本身及对病人的影响来判断其严重程度。但是，病人常难以作出准确而客观的判定。通常由下列各项进行评定。(1)响度；(2)特性；(3)时间特征；(4)偏侧性；(5)心理学反应；(6)伴发精神紧张。
4.5.3 严重性的评定 尽管有困难，但必须对耳鸣严重性的程度作出评定，以确定是否需进行治疗，以及对治疗的结果进行评价。
4.6 耳鸣的预后及其影响 病人对耳鸣常可趋向于适应。因为：（1）从流行病学上，大部分患有耳鸣的人，常未作为一种疾患而加以诉述。（2）自耳鸣发生后，作为一种时间函数，由耳鸣所致的难题，数量越来越少。（3）在主诉与耳鸣响度之间缺乏明确的关系。（4）许多方面证明，耳鸣可获得耐受。
可以推论，通过松弛或其他方法，可使对耳鸣的感知的兴奋性降低。而有利于适应性的建立。应采取一切办法使病人对耳鸣的适应及预后有信心。
5 耳鸣的诊断
耳鸣的诊断极为困难，因为耳鸣是许多全身疾病及局部疾病的一种症状，且促发及影响的因素又极多，并与病人的心理状态又有密切关系。故耳鸣的诊断目的应达到：（1）病变部位诊断；（2）病因诊断；（3）严重性诊断，以求通过诊断能确定治疗方法及对病情变化的观察。为了达到耳鸣诊断的目的必须按下列步骤进行。
5.1 病史的采集 病史采集极为重要，是耳鸣诊断的关键，每个病人应填写耳鸣调查表。
5.2 临床一般检查 （1）系统检查：应与内科及神经科医生合作，根据需要，进行血压，心肺病变，神经系统及脑血管病变，肾病及内分泌疾病等有关病变及功能状态的检查。（2）耳鼻咽喉科检查：尤其是耳科检查，包括耳廓、外耳道、乳突、鼓膜等部位的物理检查，以及鼓膜的活动度，鼓气耳镜加压后耳鸣变化情况等，另外，应做颈部检查，颞颌关节功能检查。（3）心理学评价：由于耳鸣与焦虑互为因果，故应与心理学家合作，对耳鸣患者作出心理学的评价，同时也应对耳鸣患者的性格进行了解。病人的性格可分为有良好的或较差的自我完善及面对现实的能力两种。（4）影像学检查：必要时可作颞骨及颅脑X线拍片或CT、MRI检查。（5）实验室检查：必要时可做血液学，红细胞沉降率，血液流变学，肝、肾及甲状腺功能，血糖、血脂等检查。（6）免疫学检查：上述影像学、实验室、免疫学检查应根据病人的病史，怀疑局部或全身疾患与耳鸣有关时才进行检查，检查结果如有异常，从病因学上解释也应小心分析。
5.3 听力学测试
听力学测试对于耳鸣的诊断极为重要，尤其是病因及病变部位的确定及治疗效果评定。但应注意极少数病人听力可能完全正常。
5.4 前庭功能检查 前庭功能检查应包括自发性及诱发性前庭功能检查，进行眼震电图记录，姿势图检查等。
5.5 耳鸣测试 耳鸣测试的目的，是为了采集一些定量的数据，以期尽可能地确定病因、病变部位、严重性及观察疗效。但是，由于耳鸣本身仅是一种主观症状，故目前尚缺乏客观测试指标以判断有无耳鸣存在，及耳鸣的严重程度。下列的行为反应测试，其可靠性及精确性还存在一定问题。
5.5.1 耳鸣音调的频率匹配 耳鸣既可以为一种单一的耳鸣声，也可以是几种音调，既可以是纯音也可以是噪声，但多数病人耳鸣是纯音性质，故可通过音调的匹配来确定其音调的频率或是最令人心烦的主调。测试时，首先应让被试者了解音调并非属于强度或响度的范畴，两者不能混淆，然后确定耳鸣是纯音还是窄带噪声，或为混合声，且应让被试者了解，匹配的声音可能与耳鸣声不能完全相同，但应指出何种声音更接近于耳鸣声。
由于音调匹配的可靠性不大，且精确的匹配对于诊断及治疗的临床意义也小，耳鸣病因与匹配音调频率之间也无明确的特异性的关系，故临床上不需要采用耳鸣分析器的特殊设备，而可用纯音听力计来进行耳鸣匹配。
测试频率从1 000Hz开始，可进行同侧及对侧给声进行匹配，从较低的强度开始，每一频率的强度应相同(0～15dBSL)，然后改变匹配频率，频率调节根据纯音听力计的频率分档，间隔可尽量小些，被试者可比较测试的音调与耳鸣音调，当两者相同或相似时，该测试频率即为耳鸣的音调。可以发现：大部分耳鸣的频率，与最明显的听力损失频率相同。通过18 000例耳鸣病人的测试，耳鸣音调频率匹配30％为3 000～5 000Hz；19％为5 000～9 000Hz；4％为9 000～11 000Hz；1％为11 000～15 000Hz，即54％的耳鸣频率高于3 000Hz，其余的21％为1 000～3 000Hz，11％为低于1 000Hz(Meikle和Walsh，1984)。
耳鸣音调的匹配频率，于6～12个月后重复测试，重复率仅为20％，部分病人每天的重复测试频率变化也大。匹配频率变化的原因，可能与被试者对音调匹配有困难之故，但也可能因倍频混淆(octave confusion)所致。如怀疑出现此种现象，且为了得到较为准确的音调频率匹配，可采用两者选一迫使选择的方法(two-alternative-forced-choice procedure)(Vernon，1987)。方法是：于对侧耳系列出现两种频率的声音，从1 000Hz处开始，要求被试者指出那种声音的频率更接近于耳鸣，响度应与耳鸣声相同，频率增量通常为1 000Hz。
5.5.2 耳鸣的响度匹配 为了解耳鸣本身的响度，以求明确了解对耳鸣完全掩蔽所需的强度，应做响度匹配。但是，在实际进行时，由于重振现象及掩蔽效应的存在而有一定的困难。
5.5.3 最小掩蔽级 也称耳鸣掩蔽曲线测试，为测定刚可掩蔽耳鸣的测试音的最小强度级，根据耳鸣匹配的频率，选择纯音或窄带噪声，作频率250～8 000Hz的同侧及对侧掩蔽试验，先做同侧再做对侧，测试法类似于响度匹配，给声强度从阈下开始，2dB一档增量，断续给声，当声音掩蔽了耳鸣声时，被检者作出反应，此强度级即为最小掩蔽级，其所连成的曲线，即为掩蔽曲线（见图1）。
掩蔽曲线的优点在于了解耳鸣相同频率、远处频率或一定范围内的频率区对耳鸣的掩蔽程度。以便观察治疗的效果。
5.5.4 掩蔽的时间衰减 以最小掩蔽级作持续掩蔽，如果耳鸣重新出现，则提高掩蔽声强度5dB，如再出现耳鸣则再提高强度，在耳鸣第3次重新出现，或整个试验时间已达3 min，试验即结束，记录增加的掩蔽dB数。此试验对治疗最有意义，如掩蔽衰减超过10dB，完全掩蔽则不可能。衰减为0～5dB，有效率为75％，衰减10dB或更多，有效率为50％～60％。
5.5.5 后效抑制 也称残留抑制，是掩蔽声结束后掩蔽效应继续存在的一段短暂时间。耳鸣消失称为完全性后效抑制，如耳鸣减轻，为部分后效抑制，应用耳鸣匹配的声音或宽带噪声(3000~12000Hz)，于最小掩蔽级上10dB、刺激60 s。停止掩蔽声后，了解病人耳鸣声响度是否与掩蔽前相同、加重、减轻或消失，耳鸣再次出现或回复至原来响度的时间。此种时程对于预测掩蔽治疗的效果有一定意义。如出现后效抑制，掩蔽疗法有效率可达81％，无后效抑制，有效率约为60％。如出现掩蔽后加重，称为回跳。掩蔽声强度一般与后效抑制的持续时间长短无关，而与抑制的程度有关(Vernon，1987)。
5.5.6 响度不适阈 确定测试耳耳鸣频率区对掩蔽声不能耐受的强度。测试法是确定阈值，然后每2dB一档增加强度，直至被试耳不能耐受测试的声音为止。此时的掩蔽声强即为耳鸣的响度不适阈。
5.5.7 试验程序 耳鸣于接触声音后，特别是阈上强度进行较长时间测试时，耳鸣可减轻、消失或加重，故测试的程序应为音调、响度匹配、最小掩蔽级、掩蔽的时间衰减、后效抑制。信号的给予应采用上升法。最理想的是在纯音气导听阈测试后立即进行。
6 耳鸣的治疗
6.1 病因治疗 病因治疗是医学上首要而且是最理想的治疗方法。但如病因无法确定，或是病因虽能确定但却无法治疗，则病因治疗极为困难，约少于5％之耳鸣病例，其病因可被诊断并进行治疗。治疗可分内科药物治疗及外科手术治疗两种，内科治疗是随着药物应用之后，引起耳鸣的基本疾患病情得到好转，耳鸣相应减轻。而外科治疗也是一样，对引起耳鸣的一些疾病可考虑进行手术治疗，如乳突导管静脉畸形的手术治疗，在治疗疾病本身时，术后耳鸣可以消失，其他如动静脉瘘、动脉瘤致耳鸣者也可手术治疗。至于耳蜗神经切断术，前庭神经切断术，听神经瘤的手术治疗，鼓室神经丛切除术，对于耳鸣的疗效很难确定。手术治疗后可出现耳鸣加重、无改善、减轻或消失等情况，故以这些手术进行治疗耳鸣，除非是针对着治疗疾病本身的需要，否则，不应以外科手术治疗的方法作为进行耳鸣本身的治疗方法。
6.2 药物治疗
在任何情况下，一种简单、可靠、有效的药物治疗对于耳鸣病人及临床医生来说，皆是最大的希望。耳鸣药物治疗的效果，已不再被怀疑。用于耳鸣治疗的药物，基本上届于两大方面，一是伴发有耳鸣的基本疾病的治疗，二是对症治疗。但是耳鸣药物不是单一的，且疗效也不一致，同一药物可使某一病人的耳鸣得到改善，但对另一病人则可使耳鸣加剧，此乃由于耳鸣病因及病变部位不同，发生机制不明之故，故临床医生应有全面了解才能适当用药。
6.2.1 基本疾患的治疗 外耳道耵聍附于鼓膜，通过耵聍的取出；外耳、中耳炎症导致耳鸣，通过炎症的控制可使耳鸣消失。梅尼埃病的可逆期和迟发性内淋巴积水，通过限制盐的摄入、利尿剂、耳蜗血管扩张剂、钙离子拮抗剂、组胺衍生物的应用，随着疾病本身病情的好转，耳鸣也可得到控制。耳硬化症伴发耳鸣，采用氟化钠治疗，可减轻耳鸣。全身性疾病，如甲状腺功能异常，糖尿病，贫血，高血脂，血压异常，血黏滞度增加，自身免疫性疾患等，如能采用特效药物，随着基本疾患病情好转或控制，耳鸣也随之减轻。另外，维生素B(尤其是维生素B12)、锌制剂、银杏叶制剂，可能有助于对无选择性耳鸣的治疗，但疗效尚待临床科研证实。低血糖可为耳鸣的病因，如耳鸣在睡眠后或清晨加剧，可饮用葡萄糖水，如耳鸣于10～20 min后减轻即可证实。
6.2.2 耳鸣药物的对症治疗 可分两类，一类为减轻耳鸣对病人的影响，一类为耳鸣的抑制药。包括：(1)减轻耳鸣影响的药物：此类药物主要包括抗焦虑、抗抑郁药，但均有不同程度的副作用，甚至有些药物且可加重耳鸣，故用药时应该慎重，且不能过量。(2)耳鸣的抑制药：利多卡因，1976年Hatandi等应用利多卡因静脉注射治疗耳鸣，得到了减轻，此后许多学者试用于临床，但治疗效果并不一致，一般认为可有60％~80％的疗效，但也有报道30％病例耳鸣加剧者(Goodey，1987)。利多卡因对耳鸣的抑制，有认为作用于中枢，也有认为作用于末梢。已知利多卡因是一种膜稳定剂，阻滞钠通道，故可以阻滞由于病变致中枢听径路的异常过度活动，从而减轻耳鸣。最近认为：利多卡因的四价氨衍生物QX572不能通过血脑屏障，故其抑制耳鸣作用在于Corti器，但仍无一致的结论。绝大部分病例，耳鸣的减轻或抑制是肯定的。虽然有时作用时间较短(仅几小时)，但是对于一些耳鸣严重者已感到极大的满足。在临床应用过程中，利多卡因不仅可使音调匹配频率降低，且可使响度降低。但是，目前趋向于作利多卡因试验，以确定那些病人口服抗惊厥药有效，而那些病人无效或加剧。利多卡因试验的方法是，病人躺卧，以1％利多卡因溶液20 ml，4 min中缓慢注射，大部分病人可感到头沉重，口唇麻木，了解病人耳鸣是否减轻，于1 s后方许病人返家。如耳鸣减轻可用利多卡因或抗惊厥药治疗，如耳鸣未减轻或加剧则不能以此治疗。
氯硝安定为首选之药，为抗惊厥药，作用于氯通道其作用是直接抑制耳鸣还是镇静剂作用尚未明了，约1／3病人感到耳鸣的严重程度及影响减轻。哌氟酰胺：为次选药，用药前检查血象、肝、肾功能及心电图。卡马西平或称酰胺咪嗪：为抗惊厥药，应用利多卡因有效之病人，服用此药效果较好，对于利多卡因无效者，也可能有效。主要为阻滞钠通道，作用于中枢，但也可使耳鸣加剧。扑痫酮：为抗癫痫药，当卡马西平无效时可用此药。麦奥那：一种肌肉松弛剂，对耳鸣有明显疗效。
从以上情况说明，药物治疗存在着疗效不甚肯定，而药物的副作用又较多之问题，故临床医生对于药物治疗，绝对不能以产生副作用作为代价，只求单纯的疗效作为治疗之出发点，而应全面斟酌，慎重使用。故虽文献上曾报道可用异戊巴比妥钠、大伦丁、丙戊酸钠、室安卡因等，疗效不肯定，且副作用大，在此不作介绍。
6.3 掩蔽疗法 为目前耳鸣治疗中较为有效的方法。实际上，许多耳鸣病人自己早已发现在嘈杂环境中，耳鸣减轻或消失。1821年Itard已描述了许多环境声、如连续的流水声可有助于掩蔽耳鸣。1893年Wilson第1次用噪声作耳鸣掩蔽，Jones和Knudsen(1928)首次应用了耳鸣电掩蔽器，Saltzman和Ersner(1947)讨论了助听器的佩戴对耳鸣病人的作用，从而为耳鸣掩蔽疗法提供了一条切实可行之途径。而掩蔽治疗的临床应用则开始于Vernon(1977)，他采用了助听器样的装置以治疗耳鸣。
6.3.1 掩蔽疗法的机制 由于耳蜗有对低声强增大及频率察觉的作用，如某一部位此种作用丧失，其邻近的正常毛细胞将加强其电机械作用以试图修复该损伤部位之功能，正常的耳蜗，此种活动不被“听见”，但在“补偿”活动时，其能量超过了正常阈值从而导致产生耳鸣。应用带通噪声于耳鸣患耳时，可使耳蜗病变区外之外毛细胞的“补偿”活动受到抑制，故减轻了耳鸣。从心理学上，耳鸣病人对掩蔽声听起来比自身的耳鸣声愉快，掩蔽器发出的掩蔽声可由病人自己调节大小，听还是不听，甚至可用小的放音机播放音乐以代替掩蔽声，此种方式可取得更好效果。
6.3.2 掩蔽疗法的作用 基本上可出现4种作用：连续性完全掩蔽：连续性部分掩蔽：抑制性掩蔽：掩蔽的脱敏化作用：
6.3.3 影响掩蔽疗效的因素 要取得掩蔽治疗的成功，有许多因素必须考虑：(1)耳鸣病人的耳鸣音调易于准确检出。(2)掩蔽声频带在耳鸣主调或其附近频率处，低强度时即可达到完全掩蔽。也即是说，有效掩蔽声的感觉级越低，病人越易接受，病人感觉所听的声音舒服，则效果越好。(3)掩蔽声的声学特性应易为病人所接受，例如采用单放机播送乐曲作为掩蔽声，病人有轻松感。而如采用与耳鸣主调一致的纯音，易让病人讨厌，而与耳鸣主调一致的窄带噪声，则较易于被病人所接受。而且掩蔽噪声的带宽，中心频率，给声的升、降时间等都对病人能否接受有影响。通常，掩蔽声频带除有中心频率外，应有一定的带宽，则更易被病人所接受。(4)耳鸣病人的听力损失程度，以及听力损失频率与掩蔽效果也有关。如为高频区听力损失，且耳鸣主调也在该区，那么，为达到掩蔽效果，掩蔽声强度必须增高或增宽其频带带宽，这样，耳鸣虽得到掩蔽，但非听力损失区的听觉则感到难以接受。
6.3.4 掩蔽器具的类型与应用 掩蔽器具的种类很多，为了达到有效的耳鸣掩蔽，应选择合适而又简单的掩蔽器具。可分为下列数类：
环境声掩蔽器：一些耳鸣病人晚上入睡困难时，电风扇、空调、鼓风机、钟、流水、风吹电线声等无意义的环境声，皆有助于掩蔽耳鸣或分散对耳鸣的注意力，而促使病人入睡。
小收音机或盒式单放机作为掩蔽器：一种具有调频装置的小收音机，将其调节至无电台的频带处，此时，可发出音量可控制的“嘘嘘”声，也可将其连至小扬声器放于枕下，则为一有效的掩蔽器。而小的盒式单放机，不仅可将适合于病人耳鸣掩蔽的窄带噪声录成磁带，放入单放机中播送，作耳鸣掩蔽用，且可播放音乐磁带的音乐声。甚至是录制的雨声、流水声，皆可作为耳鸣掩蔽声。
助听器作为耳鸣掩蔽器：20世纪40年代就有使用助听器以减轻耳鸣的报道(Fowler 1943；Saltzman和Ersner，1947)，目前约有12％之病人采用助听器作为掩蔽器具(Vernon，1988)。用助听器减轻耳鸣，主要用于低调耳鸣的病人，其优点为：①改善病人听力，同时可起心理学的作用。②减少病人对耳鸣的注意力，而减少情绪的紧张。③病人常认为听力损失是耳鸣所致，当助听器减少了听力损失程度，则病人认为是耳鸣减轻之故。④助听器引入了频率多为4 000Hz以下的仪器及环境噪声，同时，此类噪声得到了放大，从而使耳鸣受到部分或完全掩蔽，偶尔还可出现后效抑制效应。
耳鸣病人佩戴助听器的目的与听力损失佩戴助听器者不同，如听力损失不大于35dB，病人多不愿佩戴，但如为了减少耳鸣，则病人易于接受。双耳鸣最好佩戴双耳助听器。
平坦型或高频听力损失者，平均听阈为35~50dBHL，应采用具有通气孔之耳模，低于35dBHL，则用开放耳模，采用H调节更有帮助。
专用的耳鸣掩蔽器：其外形极似助听器，目前约有21％的耳鸣病人采用(Vernon，1988)，通常有3种：（1）耳后型掩蔽器：与耳后助听器相类似，有超高功率，其输出最大可达124dBA，需做耳模。可产生不同的带通噪声。因其体积小而美观，易被选用。（2）耳内型掩蔽器：类似于耳内助听器，藏于耳道压模之耳模内，可有不同大小之规格，且可有不同频谱可供选择，功率可达102dBA，更符合于美观的需要。（3）程序式掩蔽器：为体佩式，可根据耳鸣病人耳鸣的测试结果编成程序进行使用，目前正在发展中。
合并型掩蔽器：耳鸣掩蔽器连接或内藏于助听器。由于许多耳鸣病人常伴有高频听力损失，为了达到最小有效掩蔽级之需要，必须增加掩蔽声强，单纯掩蔽器不能达到此目的。采用合并型掩蔽器，其助听与掩蔽音量控制各自独立，使用时，先调节助听器音量，然后再调节掩蔽器音量，则掩蔽效果更佳。
6.3.5 掩蔽疗法之具体应用及效果
(1)掩蔽疗法之具体应用：为了使掩蔽治疗有更好的效果，临床上具体实施时，应根据耳鸣检查的结果进行治疗。①掩蔽器的选择：如能以最简单的器具掩蔽而得到掩蔽效果，则应尽量采用简单的掩蔽器具。②掩蔽法的选择：根据耳鸣病人的具体情况选用完全掩蔽，部分掩蔽，抑制性掩蔽或脱敏化掩蔽。③掩蔽声的选择：通常采用窄带噪声，中心频率为耳鸣匹配频率或其附近频率，采用最小掩蔽级。但也有认为宽带噪声的掩蔽效果更好(Hadzl和Wood，1981)。④耳模的选择：耳后型的耳鸣掩蔽器，耳模的选择极为重要，通常可选择一种耳道开放式的框架式耳模，此种耳模较为舒适，更重要的是对听力及言语交谈无干扰。如选用高功率掩蔽器，则应选用实心无通气管之耳模，以减少掩蔽声从耳道逸出而获得掩蔽声之适当输出。但有可能产生增大耳鸣声之副作用。⑤掩蔽耳的选择：选择最小掩蔽级所在耳;易接受掩蔽声之耳;避免用听力较好可作交谈用之耳;如为双侧性耳鸣可选择耳鸣较严重之耳作掩蔽耳或作双耳掩蔽，双耳掩蔽效果可能更好，且掩蔽声所需强度较小。颅鸣也可采用双侧掩蔽;有时如一耳听力损失极重，则采用对侧耳掩蔽，但效果不肯定。⑥掩蔽时间：在病人感到耳鸣使其最烦恼时间之前的一定时间开始掩蔽。(2)掩蔽疗法之效果：很大程度上取决于上述掩蔽疗法之具体应用上，而且应严密随访病人对佩戴或应用掩蔽器后之情况，以便随时调整耳鸣掩蔽器之使用。且应由对耳鸣有兴趣及具有专业经验之专门人员来执行，应注意长时间高强度的掩蔽声可产生慢性声创伤。有效率约为70％(Coles，1987)。但应注意，掩蔽疗法对耳鸣最有效的作用时间，有时需在1个月之后。
6.4 心理学治疗
耳鸣病人常常诉述：当他(她)自觉身体健康状态良好，心情愉快，睡眠好时，耳鸣常常减轻，而当疲劳、全身不适、情绪不良、睡眠差时耳鸣则加重。那么，能否根据此种现象的存在，说明有些耳鸣病人是属于心理性疾病或精神病的范畴，显然是不可能且也是无根据的。然而，耳鸣病人出现心理障碍的现象是客观存在的，且与耳鸣互为因果，呈现恶性循环。由于心理活动必然产生生理反应，不良的心理反应持续过久，即可导致器质性的病理生理过程，故在确定耳鸣病人存在着心理障碍及人格因素后，即应进行心理学治疗。
耳鸣的心理学治疗是指通过语言的和非语言的交流方式及一些方法，来影响及改变被治疗者的心理状态及心理障碍，从而达到打断恶性循环、治疗耳鸣的目的。
6.4.1 认知疗法 是通过分析病人的情绪障碍(抑郁、焦虑)和适应不良的行为，分析病人的异常思维方式，指出不合理之处，示以合理之思维方式，改变病人的不良认知、矫正适应不良的行为，以求达到治疗的目的。
认知的治疗技术，心理障碍的中心问题是对耳鸣的歪曲思维，因此，向病人提供一些耳鸣的常识以改变错误的认知，这种错误的认知可能在疲劳、精神不佳，过分警觉状态下，出现对现实(耳鸣)的检验错误，故认知疗法中，医生与病人的关系是合作的，是共同解决耳鸣的烦恼，帮助病人主动来解决耳鸣的问题，使病人主动参与发现问题及解决问题的全过程。包括：(1)帮助病人对耳鸣的认知：向病人介绍耳鸣的可能病因或病因，耳鸣的特点。认识耳鸣是十分常见的，并非是一种严重的、致命的进行性疾病，以消除顾虑。说明耳鸣是可以治愈的，但需要较长的时间，必须有信心。介绍有关耳鸣的治疗方法，并且说明耳鸣的治疗效果与情绪有关。通过这些认识，了解耳鸣对自己生活及工作的影响并不是那样大，从而认识到自己过分强调了耳鸣对自己身心的影响。(2)检验认知是否正确，通过一些检查或特殊检查进一步否定病人自己对耳鸣引起不适的严重程度的判断，并通过治疗，减轻了耳鸣的不适，从而说明了病人的主观判断并不准确，而加强了对耳鸣的治疗信心，减少了耳鸣对自己所引起的情绪障碍。(3)建立适应良好的认知：让病人充分认识到自己对耳鸣认知的局限性，自己对耳鸣的苦恼的感知，不能完全正确地反映耳鸣的实际情况，自己在认知的过程中，可能存在一些错误的认知及异常的反应，诱导病人认识心理障碍的存在，如工作繁忙时，从事自己感兴趣喜欢的活动时，耳鸣减轻了，无所事事时，疲劳时，客观事件影响情绪时，耳鸣则加重，这些现象说明了耳鸣如为严重疾病所致，则不应出现上述情况。从而建立对耳鸣适应良好的认知。当然，通过一些愉快的生活内容，规律的生活及工作，逐渐让病人自己意识到耳鸣并不影响自己的生活质量及工作质量，从而减少了耳鸣的苦恼。认知疗法需花费较长时间，可通过建立耳鸣病人小组，互相交流，互相探讨以增加效果。
6.4.2 生物反馈疗法 是采用电子仪器，将人体内的生理机能信息加以采集，然后在监视器上显示，而反馈给人体使病人根据这种反馈信号来训练自己，对体内的不随意的机能活动，如肌肉放松，改变心率，镇静情绪等进行调节，以期控制某种病理过程，促进机能恢复，从而达到治病的目的。实际上是松弛训练疗法与生物反馈技术的结合。
松弛训练疗法(relaxation training therapy)：是在意识控制下训练病人轮流放松全身肌肉的各个肌群，以达到神经系统的松弛、减低或解除了紧张状态。但是，紧张状态是否得到松弛，主观上难以判断，且由于病人自身判断标准不同，而评价也不同，故结合生物反馈技术，才能提供病人松弛状态的客观及可靠的资料。
耳鸣生物反馈训练疗法的临床实施：（1）让病人了解生物反馈疗法的目的、作用与具体方法，说明此种疗法是：①非创伤性的，对身体无害。②需要依靠自我训练来调节身体生理功能。③每天训练，且需持之以恒。④训练的主要目的是肌肉及精神状态皆须放松，情绪要愉快，自然进行训练而不应有心理负担。⑤偶然可出现疲倦，飘浮，感觉异常等情况，不用惊慌，可自然消退或稍微休息可消退。（2）额肌肌电反馈训练：耳鸣的生物反馈仪器较多，但最常用的为肌电反馈仪，在监测额肌的肌电活动时，两个表面电极放于双眉毛之上，中性电极放于前额正中，反馈信号为听、视两种，当肌电增加时，听信号的短音频率升高，视觉信号为水平光栅，红色为肌电增高，绿色为肌电减少，通过病人自身训练额肌张力放松，额肌的肌电信息通过监视器上的图像或数字反馈给病人，从而使病人学会放松肌张力，以保持低振幅的肌电。每天进行20 min，每周至少训练3天，一般坚持2个月。（3）皮肤温度反馈法：一种测试皮肤温度的数字半导体温度计，可连续监测食指的温度变化，其灵敏度可达0.01 ℃～0.1 ℃，正常手指皮肤温度为89 ~90 。室温恒定的条件下，病人身体及精神放松，交感神经系统活动减弱，副交感神经系统活动增强，皮肤血管扩张，汗腺分泌减少，末梢循环加强，皮肤温度升高，而当病人松弛状态不够时，则皮肤温度下降。温度变化可通过声、光信号或数字向病人反馈，病人进行自我调节，从而有效地保持全身及精神的松弛。（4）皮肤电反馈法：可记录手指两指间电极的导电性，此种导电性与皮肤电阻成反比，当紧张、焦虑时，交感神经兴奋，汗腺分泌增加，导电性增加，正常情况为1~3 μΩ，情绪变化时，此值变化极大，通过病人对皮肤导电性数值的了解，自我调节情绪，而达到稳定情绪。上述3种生物反馈法，每次训练时，至少采用2种，而以额肌肌电反应及皮肤温度反馈法两种为佳。（5）生物反馈训练步骤如下：①治疗室环境安静、光线柔和，室温应在26℃左右，病人静坐于扶手椅或45°躺椅上，头靠于椅背之头靠上，衣服宜宽松,双腿不交叉、闭目。②训练病人抬额，皱眉，用力闭眼，然后放松，让病人观察仪表针的移动或数字改变，察看颜色光栅变化，听反馈音调变化。③呼吸自然，缓慢，均匀，最好用腹式的鼻呼吸。④排除杂念，保持被动状态，呼吸时可静念“一、二”。⑤记录前5 min的数据，全程训练需20 min。⑥治疗者应调节反馈信号，使病人获得自控的松弛阳性信号占70％，如达90％或其以上，即提高阈值标准，如低于50％，则应降低阈值标准。⑦可在家中自己练习，1~2次／d，10～30 min/次。⑧每疗程10次，每周2～3次，持续3个月。
治疗效果：生物反馈的治疗效果比单纯松弛训练的治疗效果为佳，疗效与引起耳鸣之原发病无关，有效率可达54％，不同疾病的有效率为50％~73％，疗效与发病时间长短无关，也与耳鸣频率无关［7］。目前认为：本疗法对耳鸣所起的作用在于病人紧张状态的减轻或消失，而使耳鸣易于耐受。而客观的耳鸣响度匹配，与音调匹配并无改变(Landis等1992)。
耳鸣的心理学治疗，仍然存在着许多需要进一步探索之处。但是，从当前临床应用过程中，心理学治疗是重要的疗法之一，且认知疗法与生物反馈疗法相结合，有助于疗效的提高，另外，心理学治疗应考虑病人的情绪特征，从而采取适当的不同处理步骤，才有助于提高疗效。
6.5 电刺激疗法 电刺激疗法(electrical stimulationtherapy)是指利用电流直接刺激听觉系统达到抑制耳鸣的目的。
电刺激疗法的种类：根据电刺激电极部位分为外刺激(颅或外耳)及内刺激(中耳及内耳)两类。治疗对象主要为耳蜗性病变之耳鸣病人。仪器多采用耳鸣抑制器，或电刺激器。所有进行治疗的病人，皆需进行耳鸣病因的检查，病变部位确定及耳鸣评定。
6.5.1 外刺激 刺激器为电刺激器，适合于治疗内耳性耳鸣，对于中耳有活动性病变者不宜应用，如存在膜迷路积水也不宜采用本法。电流量为1.5～2.5mA，频率为0.2～20 000Hz，刺激电流波形可采用双正弦、单正弦、方波等，正波电流或负波电流皆可用。刺激电极可用针灸针，刺激部位为耳周，另一电极可位于头颅中线任何部位上，深度应达帽状筋膜下。刺激强度可逐渐增加，至病人耳内有轻度疼痛时，另需调整电流波形及波宽，选择对耳鸣抑制的更有效参数，再一次调整电流输出强度至病人能耐受之强度，刺激时间为30～60 min／次，1次／d，10次为1疗程。治疗效果，个体间差异较大，有效率达55％。可做2~3个疗程。治疗时可出现耳鸣加剧，头部感觉异常、耳闭塞感等副作用。
Kitahara应用一种电刺激器，具有二种发生器，一种频率为60 000Hz，可达80 000Hz或100 000Hz，此种频率易于穿透皮肤作为载波，另一种是扫频声波发生器，频率为0.05~20 000Hz，目的用于调节载波信号。扫描时间为0.1、1、2、3、4、5 min，信号经2cm直径不锈钢电极导入于双乳突皮肤处，最大电流不能超过30mA，时间为2.5 min，如病人耳鸣为纯音，则电刺激频率与耳鸣匹配频率相同，如耳鸣为噪声，则采用与音调匹配相同之扫频频率，信号强度增加至病人能听见为止。每天刺激时间累积10～30 min，10次为1疗程，有效率达68％，疗效标准为耳鸣主观响度减少50％。第1、2次治疗时偶可出现耳鸣加剧，其后治疗也偶出现眩晕及头痛。
6.5.2 内刺激 采用电生理专用的电刺激器，输出电流为50～300 μA。鼓岬电极采用针形电极，一端套以绝缘管，外耳道及鼓膜消毒后，经鼓膜后下象限刺入鼓室而达鼓岬，可用耳蜗电图测试之耳罩固定。注意刺入部位应准确，另一电极为银-氯化银电极、置于前额、乳突或耳垂。最好为耳垂圆窗电极，电极用不锈钢或铝合金，尖端做成球形，直径为2mm，另一端用绝缘之塑料管套入，外耳道及鼓膜消毒后，局部麻醉，在显微镜下，切开鼓膜，暴露圆窗龛，电极放于圆窗膜周围或其表面，放于窗膜表面应有良好固定以免损伤窗膜。另一电极位置同于鼓岬电极。如鼓膜有较大穿孔，且干耳已1年以上者，则电极可经穿孔处置入，但电极部位放置一定要准确。最好于治疗前作ECochG及ABR。电流采用AC或DC连续电流，极性可为正性或负性，电流量为30~400 μA，记录摆动感，声音感，不适阈痛感及耳鸣抑制的电流量，如电流量已达400 μA，不适阈及痛感仍未达到，也不应增加电流量，电流波形采用正性或负性矩形波，也可用正弦波。刺激频率范围为60～20 000Hz，开始先刺激鼓岬，其后刺激圆窗，两处刺激时间平均为2～3小时，每天1次。治疗效果，圆窗电极的有效率比鼓岬电极要高，圆窗电极的疗效可达60％，鼓岬电极疗效为43％(Aran等，1981)。
6.6 耳鸣的其他疗法 耳鸣的治疗，曾报道一些其他疗法有效。包括：（1）离子透入疗法：外耳道内放入局部麻醉剂(如利多卡因)，然后通入弱电流做离子透入，认为对耳鸣治疗有效(Brusis和Loennecken，1985)，可出现影响听力及平衡的副作用，需进一步探索。（2）超声照射：曾报道疗效可达40％(Carrick等1986)。
6.7 耳鸣的联合治疗
耳鸣的治疗方法既然很多，那么，何种治疗方法更为有效，很难确定，当然，出现此种结果之原因是耳鸣的病因及病变部位不同之故，基于此，除进行病因治疗外，联合治疗——包括药物、生物反馈、声掩蔽、电刺激更为合理，以达到缩短治疗时间，减少具有副作用药物之用量，增加协同疗效，达到更有效的治疗耳鸣。耳鸣有效率(耳鸣主观响度减少50％)为70％(Kitahara 1988)。
耳鸣联合治疗的效果：女性高于男性，前庭功能正常耳高于前庭功能异常耳，窄带噪声的耳鸣耳疗效高于纯音或宽带噪声的耳鸣耳。治疗2.5周者，有效率为50％，治疗5周者有效率达80％。因此，耳鸣治疗最好采用联合疗法。
［参考文献］
1 黄选兆，汪吉宝.耳鼻喉科学，第5版.北京：人民卫生出版社,2002,1219,1227.
2 钟乃川，魏能润.腭咽喉肌陈挛的声阻抗检查，中华耳鼻喉科杂志，1985，20，180.
3 陈新兼，新编药物学，第15版.北京：人民卫生出版社，2004，205-282.
4 钟乃川，金晶.诊断咽鼓管异常开放症的一种新的鼓室导杭检查法.临床耳鼻咽喉科杂志，1993，7：2.
5 Shulmon A.shbjective idiopathic tinnitus:A unified plon of management.Am J Otolargngol,1992,13:63.
6 Hazell JW.Tinnitus.Edinburgh:Churchill Livingstine,1978.
7 Coles RRA.Tinnitus and its management.In:Kerr AG,Groves J.ScottBrowns Otolaryngology.Vol 2.5th ed.(Stephens D.Adult Audiology).London:Bwtterwoths,1987,368-414.
8 Kitahara K.Tinnitus:Pathophysiology and Management.Tokyo:lgakuShon,1988.
9 Brown RD.Ototoxic drugs and noise.In:Evered D.Tinnitus.London:Pitman Book,1981,151.
10 Hazell J.Tinnitus,Lhurchill living stone,1987.
作者单位： 1 250014 山东济南,济南华夏医院
2 山东招远,招远市张星中心卫生院
(编辑：宋 青)