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1 病历摘要
患者，男，69岁。主诉：间断性左眼痛伴头痛、恶心2周。患者于入院前2周，因生气而诱发左眼持续性胀痛，伴左眼视物模糊，左侧头痛，恶心。自行点“润洁、抗生素眼水”，休息1天后缓解。入院2天前又出现上述症状并加重，伴呕吐，重复上述治疗，症状无好转。既往史：于50年前曾行“阑尾切除术”。眼部检查：视力右4.7，左1 m指数。右眼晶体轻度混浊，余正常。左眼睑轻度水肿，球结膜混合充血，角膜水肿，KP（+），前房极浅，房角全部关闭。瞳孔散大，约8 mm，对光反射消失，晶体轻混，眼底检查不满意。眼压：右12 mmHg，左60 mmHg。诊断：急性闭角型青光眼发作期（左）。治疗经过：给予药物降眼压，于3天后眼压降至正常，1周后眼压控制平稳。遂行左眼小梁切除+虹膜根切术。术后第二天出现浅前房。查眼底见：左眼颞下象限及鼻侧各见一隆起团块，其下液体不随位置改变而流动，周边部检查可见360°范围的睫状体脉络膜环状脱离。诊断为：青光眼术后脉络膜脱离。经充分散瞳、包扎及给予糖皮质激素、高渗药物等治疗，疗效欠佳，后加固切口，前房注气及黏弹剂。前房形成不理想。遂转北京同仁医院行脉络膜上腔放液+前房成形术。前房形成良好，术后抗炎、营养角膜对症治疗。
预后：左眼视力4.5，角膜透明，前房深度正常，房闪（-），瞳孔轻度散大，直径4 mm（右眼瞳孔直径2.5 mm），晶体轻度混浊。眼底检查未见明显异常。眼压10.8 mmHg。
2 讨论
手术后脉络膜脱离多发生于术后当时或术后1～4天，这与术中眼压的明显变化及术后眼内的炎症反应有着很大关系。脱离的原因多由于眼球切开后，眼压下降，血管扩张，液体漏出到脉络膜睫状体上腔，或因手术时前房角受损，使房水进入睫状体和脉络膜上腔。青光眼滤过术后尤易发生，这是由于术后滤过太强，长期低眼压所致，临床表现为术后前房变浅或消失、低眼压以及脉络膜脱离。
为了减少脉络膜脱离的发生，我们应当在术中尽量减少眼压较大幅度的变化。如在做小梁切除以前，先做前房穿刺，缓慢放出少许房水，做小梁切除时，动作放慢，先让房水缓缓流出，在手术结束时，再从穿刺口向前房注入生理盐水，加深前房，提高眼压，以防手术后眼压过低，一般使眼压恢复至10 mmHg左右，这样可以明显减少脉络膜脱离的发生。另外，手术操作应尽量做到稳、准、轻，以减少术后的炎症反应。
一旦发生脉络膜脱离，一般先行药物治疗，根据眼部检查，对眼前节炎症明显者，局部点睫状肌麻痹剂，1%阿托品眼水，含糖皮质激素的抗生素眼水。点阿托品眼水的传统方法为3次/d。但对将有粘连的虹膜及不易散大者，改用连续点3组，每组3滴，10 min 1滴的方法，这样瞳孔括约肌受到持续不断地张力，瞳孔一般可以达到理想的散大，有些病人在瞳孔散大到一定程度时，瞳孔阻滞解除后，前房在一瞬间可恢复正常。局部点糖皮质激素类药物，也是同样使用这样的方法，在短时间内达到一定浓度，迅速减轻眼内反应，口服糖皮质激素或同时应用高渗剂，可以加速脉络膜上腔液体的吸收，用药时，密切观察眼压、角膜、前房、瞳孔等的变化。用药如果无效，可以选择脉络膜上腔放液+前房成形术。手术时机的选择很重要，有些病人经过2～3周，前房逐渐恢复，不必再手术，有些病人角膜内皮因为与晶状体相贴而发生水肿混浊，应马上进行脉络膜上腔放液联合前房成形手术。
作者单位： 075100 河北宣化，宣钢医院
(编辑：唐 城)