鼻内镜手术治疗非侵袭性鼻窦真菌病

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    ［摘要］   目的   探讨鼻内镜手术代替传统柯-陆手术治疗非侵袭性鼻窦真菌病的疗效。方法   采用Wolf 30°鼻内镜行病侧钩突切除，筛泡、筛窦内有病变者开放筛房，扩大上颌窦开口，清理上颌窦内菌团。术中均用生理盐水反复冲洗术腔，术后定期鼻内镜下换药。结果   35例均临床治愈。33例随访6个月～3年，原有症状消失，未见复发，2例失访。结论   采用鼻内镜手术治疗非侵袭性鼻窦真菌病，较之传统的柯-陆手术创伤小、照明好、清除病灶准确；不损害鼻腔正常的生理功能；保证鼻窦通气引流，减少复发，治愈率高。

    ［关键词］   鼻内镜手术；真菌病；鼻窦

      Treatment of the paranasal sinuses mycosis with endoscopic sinus surgery

    LI Xiaohong，KANG Hongjian，WANG Jing.Department of Otolaryngology， the First Hospital of Zibo City， Zibo 255200， China

    ［Abstract］   Objective   To evaluate the treatment effect of endoscopic sinus surgery on the paranasal sinuses mycosis. Methods   35 cases of paranasal sinuses mycosis were treated with endoscopic sinus surgery from 1997. The wound was washed with 0.9% NaCl solution during operation， and the surgical cavity was checked up under endoscope after operation. Results   35 cases recovered quickly. 33 cases had been followed up for 6 months to 3 years and no recurrence occurred. The other two lost follow up. Conclusion   With the endoscopic sinus surgery， the surgeons can get better illumination and the function of nasal cavity and sinus can be preserved as many as possible. The success rate was high.

    ［Key words］   endoscopic sinus surgery；mycoses;paranasal sinus

    对于鼻窦真菌病传统的治疗方法是采用柯—陆（Caldwell-luc）手术［1］。随着鼻内镜技术日臻成熟并不断发展，为真菌性鼻窦炎的诊治提供了新方法。临床中以非侵袭性为主。我科自1997年以来，采用鼻内镜手术治疗非侵袭性真菌性鼻窦炎35例，疗效满意，现总结资料报告如下。

    １   资料与方法

    1.1   一般资料   35例中，男16例，女19例；年龄25~56岁，平均39岁。病程1个月～5年，大多为1个月～2年。单侧发病30例，双侧5例；鼻塞23例（单侧20例，双侧3例），涕中带血或回吸鼻涕带血17例，脓涕10例，脓涕伴鼻内臭味7例，单侧面颊疼痛、上列牙痛及眼眶痛各1例。鼻内镜检查：中鼻道息肉样新生物21例，黏膜充血及鼻甲肿大27例，中鼻道脓涕10例，鼻腔外侧壁内移，中鼻甲饱满6例，鼻中隔明显偏曲5例，颊部肿胀隆起或压叩痛5例，眼球轻微外突2例，另有4例鼻腔无明显阳性体征。术前均行鼻窦CT检查，显示病变窦腔密度增高，并见结节状致密影或钙化斑，全部病例的上颌窦自然窦口处均有软组织影，其中上颌窦内侧壁骨质部分破坏或窦口受压扩大者15例，纸样板及眶底骨质部分破坏各2例。病变主要位于上颌窦，其中累及前组筛窦者13例，累及后组筛窦者4例，仅2例蝶窦受累，未发现累及额窦者。

    1.2   治疗方法   35例均行鼻内镜手术，2例在全身麻醉气管插管下进行，其余均为局部麻醉。术中咬开钩突，筛泡、筛窦内有病变者开放筛房，清理窦内豆渣样物及息肉样变黏膜，尽量保留正常黏膜。清理上颌窦内菌团，术中见窦口被压迫扩大或内壁骨质破坏15例，后外侧壁破坏1例，眶纸板破坏及侵入眶内各2例，与术前CT扫描结果基本一致，余16例窦口较狭窄予以扩大。所有患者窦腔内均有臭味的灰绿色或黄绿色干酪样块状物或豆渣样物质和稠脓，其中7例有肉芽组织和坏死组织，11例有息肉样组织，伴有上颌窦囊肿2例，囊内为脓液及干酪样坏死组织。术后常规将团块及窦内黏膜送病理检查，34例经术后病理检查证实为鼻窦真菌病，1例术后病理仅报告炎性息肉，可能与未能将干酪样物送检有关。术后第一天抽除鼻腔及上颌窦内纱条。从第二天开始清理术腔内干痂及分泌物，并用0.9% NaCl溶液冲洗鼻腔和窦腔，每日1次，连续1周。一般在开始2天的冲洗中仍有少许残留的坏死物及干酪样物冲出，后渐消失。1周后改为每周1次，连续1个月，并定期鼻内镜下术腔清理2～3个月。

    2   结果

    35例均临床治愈。术后定期在鼻内镜下换药，32例见术腔黏膜轻度水肿，窦口通畅，窦内未见菌团；3例于术后初期见上颌窦内有较多干酪样物，经用1% H2O2及生理盐水多次冲洗换药后，出院时术腔干净。33例随访6个月～3年，自觉症状消失，鼻内镜检查无阳性体征，窦口通畅，未见复发；2例失访。     

    3   讨论

    一般认为与鼻窦真菌感染有关的主要因素是鼻腔、鼻窦解剖结构存在异常和病变，如鼻中隔偏曲、钩突肥大、鼻息肉、鼻窦炎和各种鼻炎导致的中鼻甲或中鼻道黏膜肿胀、息肉样变等阻碍通气引流。本组35例中30例不同程度地存在上述因素，另5例鼻腔检查仅见鼻黏膜呈暗红色充血，无其他异常发现。     

    真菌性鼻窦炎临床上分为侵袭性及非侵袭性两类，本组患者均为非侵袭性。非侵袭性真菌性鼻窦炎，真菌仅存在于真菌团块形成的真菌球中或鼻窦分泌物中（称为变应性黏蛋白）［2］。一般多局限于一个窦腔，各个鼻窦均可受累，以上颌窦最多见。与该窦内常有分泌物潴留，内壁及开口处具有黏膜皱褶隐窝，有利于真菌生长、定居有关。本组62.8%（22/35）单发上颌窦，且以单侧发病为多；其次为筛窦，单发于蝶窦者很少见［3］，本组仅蝶窦发病者2例，约占5.7%，未发现累及额窦者。临床症状主要表现为单侧鼻塞、流脓涕、涕中带血或抽吸性血痰，常伴有头痛。早期无特殊表现，容易漏诊，且易与慢性鼻炎、鼻窦炎或干酪性鼻炎相混淆。随着鼻内镜的广泛应用，可以发现一些较为隐蔽的病灶，术前CT检查对诊断起了很重要的指导作用，可准确了解病变部位和范围。其典型CT表现为病变窦腔不均匀软组织密度团块影中有不规则的斑片状或点状钙化影，此为坏死菌区钙盐和金属铁离子结合所致（4）。本组病例术中均于病变窦腔内取出钙化斑块及干酪样物，并且有恶臭。部分病例因真菌不断生长、繁殖而逐渐增大，压迫骨壁造成损害，窦壁骨质增厚、硬化，甚至有骨质破坏征象，偶尔会误诊为上颌窦恶性肿瘤［5］。本组35例经CT确诊为真菌病31例，符合率为88.6%，2例误诊为鼻窦恶性肿瘤，2例报告为慢性炎症。

    由于本病的致病因素主要是各种原因所致的中鼻道狭窄，常在鼻息肉、慢性鼻窦炎的基础上继发真菌感染，故应以彻底清除病灶、纠正鼻腔结构异常以保证鼻窦合理的通气引流及恢复鼻窦纤毛清除功能为其主要治疗原则。鼻内镜手术可在直视下切除肥大的钩突及筛泡，清理各病变窦腔真菌团块或息肉样变黏膜，开放扩大上颌窦口从而达到上述目的，故该术式应为治疗非侵袭型鼻窦真菌病的基本术式。传统的Caldwell-Luc（柯-陆）手术需行唇龈切口，凿开上颌窦前壁，在下鼻道开窗引流。该术式虽然术野暴露清晰，病变切除彻底，但手术损伤也较大，并且影响鼻腔生理功能。许多学者的研究已经证实上颌窦内黏膜纤毛向自然窦口摆动［6］，随着时间的推移，下鼻道开窗会出现不同程度狭窄甚至闭锁而治疗效果不佳，而且当真菌病变累及多个鼻窦时，单纯采用CL手术亦不能清除全部病灶。采用鼻内镜下行上颌窦自然开口扩大，术中能清楚地显露窦腔内病变，便于术中彻底清理病灶。手术创伤小，清理病灶准确，取得较好疗效。术后定期用H2O2溶液及生理盐水冲洗窦腔，改变真菌生长环境，有助于炎症消退和黏膜愈合，防止复发。本组35例采用该手术治疗均取得满意疗效。术后是否应用抗真菌药物治疗目前意见不一［7］。全身使用抗真菌药物可引起肝肾的损害，笔者认为，非侵袭性鼻窦真菌病无需全身应用抗真菌药，单纯手术治疗，术后局部用药均达到了较满意的疗效。

    ［参考文献］

    1   杨华，倪道风.上颌窦真菌病发病趋势初步分析.耳鼻咽喉-头颈外科，2000，7(1):14-16.

    2   刘铭，周兵，刘华超，等.变应性真菌性鼻窦炎.中华耳鼻咽喉科杂志，2002，37(3):169-172.

    3   Nicolai P， Tomenzoli D， Berlucchi M， et al. Endoscopic treatment of sphenoid aspergilloma. Acta Otorhinolaryngol Ital， 1998，18:23-29.

    4   Yoon JH， Na DG， Byun HS， et al. Calcification in chronic maxillary sinusitis: Comparison of CT findings with histopathologic results. AJNR Am J Neuroradiol， 1999，20:571-574.

    5   张挽时.临床鼻窦影像诊断学.北京：中国科学技术出版社，1997，49-50.

    6   张小柏，王忠植.正确认识慢性鼻窦炎的传统手术和内镜鼻窦手术.中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33(1):52-54.

    7   农辉图，李菊裳，黄光武，等.鼻腔鼻窦真菌病的真菌学和临床诊疗研究(附51例报告).耳鼻咽喉-头颈外科，2000，7(1):3-8.

   作者单位： 255200 山东淄博，淄博市第一医院耳鼻咽喉科

　 (编辑：夏   琳)