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【摘要】 目的 探讨真菌性鼻-鼻窦炎的发病、分类及诊治，提高临床医师的认识和诊治水平。方法 回顾性分析真菌性鼻-鼻窦炎26例的诊治过程，结合文献复习进行讨论。结果 随访6个月到5年，治愈率96. 15%；分泌物涂片真菌阳性率为92. 31%；真菌培养阳性率为69. 23%，曲霉菌属占83. 33%；全部病例均经病理检查确诊。结论 真菌性鼻-鼻窦炎的类型不同，其诊断标准、治疗原则各不相同，明确诊断依赖于思想重视、典型的分泌物、临床表现和CT检查及真菌学检查；彻底清理病变、术后定期复查是主要治疗手段。临床医师特别是中小医院临床医师(包括放射科医师)要进一步提高对本病的认识水平和诊治水平，尽量减少漏诊、误诊和误治。
【关键词】 真菌；鼻-鼻窦炎；诊断；治疗
Fungal rhinosinusitis
LIU Tingyan１ ＰＥＮＧ Huaguang１ ＰＵ Zhangjie２ et al
１ Ｄepartment of Otolaryngology,Affiliated Hospital of Medical College,Hangzhou Teachers College,Hangzhou 310015；
２ Department of Otolaryngology,Affiliated Hospital of Binzhou Medical College,Binzhou 256603
【Ａbstract】 Ｏbjective To discuss the incidence,classification,diagnosis，and management of fungal rhinosinusitis (FRS).Methods 26 cases with FRS were analyzed retrospectively.5 Caldwell-Luc operations and 21 endoscopic operations were performed.The histological diagnosis was made on the mucous material.The secretion smear and culture of fungi were undergone.Postoperative check up were performed regularly.Ｒesults 25 cases had been followed up for 6 months to 5 years and the cure rate was 96. １５％（２５／２６）．The positive rates of the secretion smear and culture of fungi were 92. ３１%（２４／２６） and 69. ２３％(18／２６）．The histological diagnosis showed that 5 cases were chronic indolent fungal rhinosinusitis,18 cases were fungal ball and 3 were allergic fungal rhinosinusitis.Conclusion Diagnosis of FRS required a high index of suspicion.A confirmatory diagnosis was made from the typical secretion,clinical and CT findings along with careful mycological tests.Surgical debridement,regular postoperative check up and other essential therapy might provide long-term control of FRS.Clinic doctors should study hard and pay more attention to FRS.
【Key words】 fungi,rhinosinusitis,diagnosis,therapy
真菌性鼻-鼻窦炎(fungal rhinosinusitis,FRS)于1791年被首次报道［１］。到目前为止FRS的分类、诊断、治疗已趋于统一，并且都已有了基本标准，但是由于临床医师、特别是中小医院的临床医师主观上对本病认识匮乏，客观上受诊治条件制约，所以还存在不少问题，如漏诊、误诊、误治问题，全面准确的诊断问题，治疗的盲目性问题等。甚至已发表的文献中也存在着诊断不准确、分类模糊甚至错误的问题［２，３］。我们通过回顾性分析26例FRS的诊治，结合文献复习，对本病的发病情况、分类、诊断及治疗进行讨论，以期提高临床医师特别是中小医院临床医师对本病的认识水平和诊治水平，减少漏诊、误诊及误治。
１ 临床资料
１．１ 一般资料 26例患者中，男10例，女16例；年龄34～７０岁，平均年龄55. 4岁。病程2个月～１０年，平均1. 5年。单侧发病21例，双侧发病5例；有鼻塞者21例，脓性鼻漏者14例，血脓性鼻漏者10例，伴头痛者19例，单侧面颊疼痛8例，上列牙痛5例，眼眶痛4例。变应性鼻炎患者3例，变应原皮肤试验阳性。鼻内窥镜检查见鼻中隔偏曲9例，钩突肥大5例，下鼻甲肿大20例，中鼻甲肿大或息肉样变22例，中鼻道息肉样新生物16例，暗褐色或灰白色豆渣样物9例，油灰样物5例，中鼻道积脓11例，鼻腔外侧壁内移10例，面颊肿胀隆起或叩压痛8例，眼球轻微外突2例。全部病例均行鼻窦CT检查，显示病变窦腔密度增高，并见结节状致密影或钙化影，其中上颌窦内侧壁骨质破坏者10例，纸样板及眶底骨质部分破坏者6例。病变限于上颌窦者18例，同时累及筛窦者4例，两侧全窦炎3例，病变限于一侧蝶窦者1例。CT报告均为窦腔占位病变。
1. 2 治疗方法 26例中5例行上颌窦根治术，21例行鼻内窥镜手术(同时行鼻中隔成形术9例)。术中清理窦内分泌物和息肉样变粘膜，分别送病理检查、分泌物涂片检查和真菌培养，术腔彻底冲洗，术后定期复查鼻内镜。5例慢性侵袭型患者全身应用制霉菌素6周。变应性者雷诺考特或辅舒良喷鼻半年，口服强的松4周递减，其中2例行变应原脱敏注射18个月。
2 结果
26例中25例随访6个月到5年，全部治愈(治愈率96. 15%)。见术腔干净，粘膜无水肿及息肉样变，无分泌物，窦口或下鼻道开窗口通畅。1例变应性者术后3个月症状复发，再次术腔清理后失访。26例中真菌培养阳性18例(阳性率为69. 23%)，其中曲霉菌15例(83. 33%)，鼻孢子菌2例，念珠菌1例。分泌物涂片真菌阳性率为92. 31%(24／２６）。病理检查结果：慢性无痛型5例；真菌球18例，其中1例伴鼻硬结病；变应性真菌性鼻-鼻窦炎3例。
3 讨论
3. 1 真菌性鼻-鼻窦炎的发病情况 近年来随着CT等诊断技术水平的提高和抗生素的滥用，FRS的发病率呈上升趋势，约占各种慢性鼻窦炎鼻息肉手术治疗的6%～１３％［４］，而有人估计需手术解决的鼻窦炎鼻息肉病例中，仅变应性真菌性鼻窦炎就占7%，远高于文献报道［５］。主要原因是对本病认识不足，手术过程中忽视了对窦腔内容物的诊断性检查。各组鼻窦炎中以上颌窦炎发病率最高，占80%以上，且以单侧发病为多，其次为筛窦和额窦，单发于蝶窦者很少见［４］。本组26例中有4例单侧上颌窦炎累及筛窦；3例全窦炎；18例限于上颌窦炎，其中单侧16例，双侧2例；1例单侧蝶窦炎，与文献报道一致。
3. 2 真菌性鼻-鼻窦炎的分类 真菌性鼻-鼻窦炎分为侵袭性和非侵袭性两大类，包括以下4型：①急性爆发型；②慢性无痛型；③真菌球；④变应性真菌性鼻-鼻窦炎［６］。前两者属于侵袭性，后两者属于非侵袭性。临床上以非侵袭性多见。非侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎，无论是真菌球还是变应性真菌性鼻窦炎，其重要特征之一是骨质和粘膜中无真菌侵袭，真菌仅存在于真菌球中或患窦分泌物中；如患窦粘膜或骨质中出现真菌侵袭则属于侵袭性。这是诊断为非侵袭性或侵袭性真菌性鼻窦炎的最关键的特征之一［２］。
3. 3 真菌性鼻-鼻窦炎的诊断 FRS的全面诊断除术前常规的病史、体检及影像学检查外，还应包括术中对患病局部组织的形态学了解、组织病理学检查、微生物学检查、免疫学检查等。(1)病史：FRS的临床症状无明显的特征，常易与慢性鼻-鼻窦炎或干酪性鼻窦炎相混淆，但从整个病史来讲各种类型的FRS也各有特点。如急性爆发型几乎全部发生于免疫功能低下或缺陷的患者，起病急进展快，严重者可很快死亡［６～８］，本组病例无此型；慢性无痛型的为病程大于4周、病情进展较慢的侵袭性真菌性鼻-鼻窦炎，多发生于可能影响机体免疫功能的全身疾病患者，本组5例，其中2例有糖尿病；真菌球多见于老年女性，免疫功能大多正常，单窦发病多见，本组18例中女性13例，其中1例伴鼻硬结病；变应性真菌性鼻-鼻窦炎患者多有变态反应性疾病史或反复发作的鼻窦炎鼻息肉疾病史，可伴哮喘，一般累及多个鼻窦［９］，本组有3例属于该型。(2)体检：除对全身伴随疾病的检查外，主要是鼻内窥镜检查，可见窦口鼻道复合体的解剖变异，鼻中隔偏曲，鼻息肉，鼻腔外侧壁内移，鼻粘膜充血、水肿或颜色从白色、苍白色到黑色及坏死色的任何轻微变化，后者是侵袭性病变的特征［６］。(3)影像学检查：除受累鼻窦内云雾状密度增高外，最具诊断价值的CT检查信息是鼻窦内局灶性点状或絮状高密度影。MRI有助于对颈内动脉或海绵窦栓塞、鼻窦病变向颅内侵犯等的早期诊断。(4)分泌物检查：①外观形态学检查：典型者呈干酪样极易破碎的团块或油灰样极粘稠的分泌物。②细胞学检查：鼻及鼻窦分泌物涂片检查是FRS必须的检查。③微生物培养：既可发现致病菌，又能判断真菌的种类。但培养的假阳性率和假阴性率都很高。(5)组织病理学检查：是FRS的主要诊断依据，本组据此均做出了诊断。急性爆发型可见宿主组织内如粘膜内、粘膜下、血管内或骨质中侵入的真菌成分［９］，尤其是血管内可见真菌团块形成的栓子，造成血管炎、血管栓塞、出血及沿血管走行的组织坏死，组织内几乎看不到炎症细胞浸润［１］。慢性无痛型可见到存在于息肉或粘膜组织甚至血管中稠密的真菌成分以及组织坏死，同时可见炎性细胞浸润。真菌球属于粘膜外真菌感染，可见肿块由互相缠绕成团的真菌菌丝聚集而成，粘膜可正常、水肿或增生肥厚。变应性真菌性鼻-鼻窦炎的HE染色可见特征性的变应性粘蛋白，即在淡嗜酸性或淡嗜碱性无定形的基质中分布有大量的嗜酸粒细胞和Charcot-Leyden结晶，真菌菌丝散布于粘蛋白周围，而组织内无真菌侵入［９］。（６）免疫学检查：包括变应原皮肤试验、放射免疫嗜酸粒细胞直接计数、IｇＥ定量以及基于皮肤试验或者真菌致敏原的放射免疫吸附试验等，是变应性真菌性鼻-鼻窦炎的诊断依据之一。研究证实几乎所有变应性真菌性鼻-鼻窦炎患者IｇＥ水平高于正常，而且窦腔分泌物真菌培养结果与放射免疫吸附试验分析致敏真菌种类之间有着明显的相关性。本组中3例变应原皮肤试验阳性。
3. 4 真菌性鼻-鼻窦炎的鉴别诊断 FRS的鉴别诊断首先是普通的鼻窦炎鼻息肉，由于认识不足，术中忽略了窦中特异性分泌物的进一步检查或误以为干酪性鼻窦炎，是临床医师将FRS误诊为一般鼻窦炎鼻息肉的主要原因。其次需要鉴别的就是鼻腔鼻窦恶性肿瘤，造成误诊的主要原因是两者的影像学检查均可见窦壁骨质破坏。另外，FRS尚需与鼻咽癌、淋巴瘤、炎性假瘤、出血性坏死性鼻息肉、结核、梅毒、鼻硬结病等鉴别。本组中16例有骨破坏，均被放射科医师诊断为恶性肿瘤。有1例为真菌球伴鼻硬结病，实属少见。
3. 5 真菌性鼻-鼻窦炎的治疗 不同类型的真菌性鼻-鼻窦炎治疗原则和方法有很大区别［９］。(1)急性爆发型：一旦确诊，应首先积极治疗原发疾病，尽快逆转其免疫功能低下或缺陷状态，并施行鼻腔鼻窦广泛清创术，同时全身应用抗真菌药，首选二性霉素B。(2)慢性无痛型：多数学者主张鼻腔鼻窦清创术加长期全身抗真菌药物治疗。清创术即经鼻外径路或鼻内镜下清除病灶，全身抗真菌药物疗程6周或至侵袭性病变被控制。其他治疗包括恢复病人的免疫功能，控制糖尿病，及时停用抗生素、皮质类固醇激素及免疫抑制剂等。(3)真菌球：手术彻底清除病灶是最有效的治疗手段，抗真菌药物意义不大。(4)变应性真菌性鼻-鼻窦炎：治疗原则是手术加类固醇激素加免疫治疗的综合治疗。手术方法是依靠内窥镜技术的保守但又彻底的鼻窦手术；类固醇激素的应用包括全身及局部应用，疗程为数月到一年或更长；由于大部分病人具有多种吸入性变应原，多数学者已将免疫疗法作为一种有效的治疗手段；而抗真菌药物疗效不确切。真菌性鼻-鼻窦炎是鼻腔鼻窦真菌感染疾病的总称，由于不同的病理生理过程可以表现出不同的类型，其诊断标准、治疗原则各不相同，预后也大不相同。临床医师要提高对本病的认识水平和诊治水平，尽量减少漏诊、误诊及误治。
参 考 文 献
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９． 李永奇，李源．真菌性鼻窦炎的诊疗进展［Ｊ］．国外医学耳鼻咽喉科学分册，2003，27(3)：162
１ 杭州师范学院医学院附属医院耳鼻喉科 杭州市 310015； 2 滨州医学院附属医院耳鼻喉科