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【关键词】 农药中毒；有机磷；心肌损害
急性有机磷农药中毒 （AOPP）是临床常见急危重症之一，其造成的心肌损害是影响病情判断和疗效的重要因素。我院自 2000 年 7 月至 2004年 7月共收治重度 AOPP 患者 146 例，其中发生心肌损害 69 例，占 47.3%，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
AOPP 患者 146 例，男 54 例，女92 例，均为口服中毒，其中对硫磷（1605）中毒 42 例，内吸磷（1059）中毒 13 例，氧化乐果中毒 47 例，敌敌畏中毒 22 例，乐果中毒 18例，其他有机磷农药中毒 4 例。全部患者均经过急诊门诊或其他医院彻底洗胃、应用阿托品及氯磷定后收住院。按《职业性急性有机磷农药中毒的诊断及处理原则》［１］分级，146 例患者均为急性重度中毒，全血胆碱酯酶活力＜30%。
1.2 心肌损害诊断依据
心肌酶升高，具体标准为CK＞200 U/L，CK-MB＞25 U/L，LDH＞400 U/L，LDH1/LDH2＞1，α-HDBH＞190 U/L，AST＞40 U/L。单项CK＞200 U/L 不作为诊断依据。
2 结果
2.1 心肌酶变化情况
①CK-MB升高最快，多于中毒当日达到最高峰值；CK则于1~2 d内达峰值，两者均于中毒后第4天明显降低，后逐渐降到正常水平。②LDH与α-HBDH平行变化，于中毒后快速升高，第2天达峰值，后降低，一般于7 d后降到正常水平。③AST多于第2天达峰值，并持续2~3 d，而后逐渐降低，到第7天接近正常水平。心肌酶恢复的总趋势是敌敌畏恢复的最快，内吸磷次之，对硫磷、氧化乐果、乐果恢复的最慢。
2.2 临床和心电图资料
在有心肌损害的69例中，发生急性左心衰7例次（其中对硫磷中毒4例次，氧化乐果中毒2例次，乐果中毒1例次），心源性休克3例次（均为敌敌畏中毒），窦性心动过速23例次（除外阿托品影响），窦性心动过缓9例次，异位搏动14例次，传导障碍8例次，ST-T改变41例次。
2.3 毒物与心肌损害的关系
见表1。
表1 毒物与心肌损害的关系有机磷农药[]中毒例数[]心肌损害例数[]百分比（略）
3 讨论
有机磷对心脏有直接毒性作用［2］，病理检查可见心肌间质充血、水肿、心肌纤维断裂［3］，这些都为心肌酶的增高提供了临床及病理依据，提示心肌酶明显升高可作为 AOPP 导致心肌损害、心肌细胞坏死的依据。由于心肌是体内唯一含较多CK-MB的器官［4］，故该酶在血中活力的升高与否，对心肌损伤具有更为重要的诊断与鉴别诊断意义。本资料显示，急性重度有机磷农药中毒的心肌损害发生率为47.3%，相关报道［5］有机磷中毒发生率为 32.8%，这是因为我们统计的只是重度中毒患者，说明重度有机磷农药中毒更易造成心肌损害。心肌损害可导致心功能不全、心源性休克、心律失常（窦性心动过速或过缓、异位搏动、房室传导阻滞等）等。众所周知，阿托品是抢救急性有机磷农药中毒的有效药物，过量和不足均会影响治疗效果，所以阿托品化的准确判断尤为重要，而心功能不全的心率增快甚至肺水肿、休克时的皮肤粘膜苍白和体温不升，以及中毒造成的心律失常，均会影响到阿托品化的判断指标，给治疗和病情判断造成困难，并且这些并发症若处理不当，可直接导致患者死亡。所以在有机磷农药中毒的救治过程中，要时刻注意心肌损害的发生和防治，密切观察生命体征变化，综合判断阿托品化标准，做到标准用药，以免阿托品应用不当（过量或不足）造成不良后果。另外，本资料还显示，对硫磷更易造成心肌损害；敌敌畏中毒易导致心源性休克；对硫磷、氧化乐果、乐果中毒易导致急性左心衰竭，对此应注意。纳洛酮对急性有机磷农药中毒的心肌损害有效［6］，我们体会黄芪注射液、极化液等对急性有机磷农药中毒心肌损害的防治也有一定作用，其确切疗效和机制有待进一步研究。
参 考 文 献
1.中华人民共和国卫生部.职业性急性有机磷农药中毒的诊断标准及处理原则.见：丁钨，倪为民，主编.职业病、中毒、物理损伤诊断手册［M］.上海：上海医科大学出版社，1994.441~443
2.方克美.有机磷农药中毒急救治疗进展［Ｊ］.急诊医学，2000，9（4）：283
3.王士俊.有机磷农药中毒的诊断治疗问题［J］.中华内科杂志，1990，29（2）：68
4.叶应妩，李健斋，王玉琛，等.临床实验诊断学［M］.北京：人民卫生出版社，1994．661
5.莫金全，齐福存，王风华，等.急性有机磷农药中毒 278 例致脏器损害的临床分析［J］.临床荟萃（大内科）杂志，1992，7（12）：546
6.胡家庭，濮艳姑.纳洛酮治疗重度急性有机磷农药中毒致中毒性心肌病 34 例临床分析［J］.中国急救医学，2001，7：414
1 滨州医学院附属医院急诊科 滨州市 256603；2 无棣县人民医院