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【关键词】 腹腔镜；子宫切除；膀胱
腹腔镜辅助下阴式子宫切除术（LAVH）相对于经腹手术因其具有切口小、损伤小、腹部无疤痕等优点，已经被医生和患者广泛接受，有逐步取代传统经腹手术的趋势。而术中膀胱的分离下推是决定手术成功及难易的关键步骤。我们在腹腔镜手术前行膀胱预分离，简化了手术步骤，使操作简单，并避免了膀胱、输尿管的损伤，提高了手术效果，现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料
选择2001 年 10 月至2004 年 2 月间在我院因子宫良性疾病需行 LAVH 的病人 25 例作为研究对象（研究组），病人年龄 35 ~ 56 岁，平均年龄 43 岁，其中子宫肌瘤 12 例，子宫腺肌病 6 例，难治性功能失调性子宫出血 4 例，子宫腺肌病合并子宫肌瘤 3 例，子宫均小于 12 孕周大小。随机选择同期因子宫良性疾病行 LAVH 的病人 25 例作为对照组。两组病人年龄、术前一般情况、子宫大小、血红蛋白差异无显著性。
1. 2 方法
1. 2. 1 术前准备：术前均行宫颈巴氏涂片染色、妇科检查、彩超、生化或诊断性刮宫等排除子宫内膜癌及宫颈癌或癌前病变而确诊为子宫良性病变。术前查阴道分泌物、血常规、尿常规、凝血常规、肝功、肾功、乙肝五项及胸透、心电图检查，均无手术禁忌证。术前阴道冲洗 3 d，术前一天晚上流质饮食，灌肠一次，手术日早晨禁饮食，灌肠一次。术前 30 min常规给阿托品 0. 5 mg、鲁米那钠 0. 1g 肌注。
1. 2. 2 麻醉方式：全麻或硬膜外麻醉。
1. 2. 3 手术方法：研究组在麻醉后取膀胱截石位，消毒、铺巾、暴露宫颈，用宫颈钳夹持宫颈前后唇，向阴道外牵引子宫，充分暴露阴道前壁、宫颈、前穹窿并消毒，牵拉宫颈钳并顺、逆时针旋转 45 度，识别膀胱阴道前壁与宫颈的附着点，在此下方 0. 2~0. 3 cm处向膀胱宫颈间隙内注射 1/1000 的肾上腺素盐水 10 ml（高血压者改用催产素）。置举宫器和Foley 导尿管，开始腹腔镜手术。建立气腹，置腹腔镜全面探查盆腹腔，明确诊断及手术方式，于左右下腹选择 2、3 穿刺点，置入 10 mm、5 mm trocar 及手术器械，分离可能存在的粘连，离断双侧圆韧带及输卵管峡部和卵巢固有韧带（不保留附件者离断骨盆漏斗韧带），自圆韧带断端向子宫颈方向切开阔韧带至膀胱子宫反折腹膜，剪开反折腹膜，助手提起反折腹膜向前腹壁牵拉，并向头侧牵拉举宫器，钝性分离下推膀胱，转入阴式手术。向外方牵引子宫，在原膀胱宫颈附着点下方 0. 2~0. 3 cm处用电刀切开阴道粘膜，将膀胱稍向盆腔方向推开即打开前穹窿；将宫颈牵向前上方，暴露后穹窿，于子宫与直肠间剪开后穹窿，靠近宫颈钳夹、切断、缝扎骶韧带、主韧带、子宫血管，取出子宫，缝合盆腔腹膜和阴道壁切口。重新充入二氧化碳，形成气腹，置腹腔镜检查盆腔内有无出血，冲洗盆腔，留置尿管导尿 1 d ，结束手术。对照组在麻醉消毒铺巾后，即置举宫器开始腹腔镜手术。
1. 2. 4 观察指标：观察两组病人的术中出血量、手术时间、术后镇痛用药率、术后离床活动时间、肛门排气时间、术后病率（指术后 24~48 h 体温超过 38 ℃ 者）、住院时间等情况。
1. 2. 5 统计学方法：t检验和u 检验。
2 结果
2. 1 研究组病人术中出血量、手术时间较对照组差异有显著性，见表 1。
表1 两组病人术中出血量、手术时间比较（略）
2.3 两组病人术后镇痛用药率、离床活动时间、肛门排气时间、术后病率、住院时间比较，见表2。
表2 两组病人术后镇痛用药率、离床活动时间、肛门排气时间、术后病率、住院时间比较组别[]例数[]术后镇痛用药率（略）
3 讨论
LAVH 是以腹腔镜手术开始，阴道手术结束，至少在腹腔镜下处理附件后转为阴式手术。实践证明，LAVH 扩大了阴式子宫切除的适应证，使很多以往需剖腹子宫切除的病人避免了开腹。与腹腔镜全子宫切除术相比，LAVH 镜下操作步骤少，手术时间短，从而减少了术后并发症及降低术后病率。因此腹腔镜子宫切除，LAVH 术式最可取［2］。LAVH 的关键步骤是分离下推膀胱，术中脏器损伤的主要并发症之一也是膀胱、输尿管损伤，而膀胱、输尿管损伤与寻找膀胱宫颈间隙不准确，分离膀胱时组织层次不清、膀胱下推不够有关。国外有在腹腔镜下高压注水分离膀胱的报道，但此法寻找膀胱宫颈间隙有一定难度，未被临床广泛接受。我们在腹腔镜手术前经阴道向膀胱宫颈间隙扩大，镜下寻找这一间隙时较容易，下推膀胱亦较容易且层次清晰，从而缩短了手术时间，减少了术中出血量，并缩短了腹腔镜手术时间及二氧化碳气腹时间，从而降低了二氧化碳潴留所引起的高碳酸血症的发生。对照组有 1 例发生脐部切口渗液，1 例发生肩痛，可能与手术时间长、二氧化碳在体内潴留有关。手术是人体一种特殊形式的创伤，基本过程与一般创伤相同，可使机体免疫功能受抑制，抑制的程度和持续时间与手术或创伤的大小密切相关，而免疫抑制与术后感染直接相关。我们在 LAVH 前行膀胱预分离，使膀胱下推容易，手术创伤小，更有利于保护机体的免疫功能，降低了术后病率，使病人术后疼痛轻、恢复快，住院时间明显缩短。总之，LAVH 时行膀胱预分离，可简化手术步骤，降低手术难度，使手术时间缩短，术中出血小，术后病人疼痛轻，恢复快，术后病率低，提高了手术效果，值得推广应用。
参 考 文 献
1. 刘彦. 实用妇科腹腔镜手术学［M］. 北京：科学技术文献出版社，2000. 2
2. Richardson RE.Is laparoscopic hystereetomy a waste of time［J］.LANCET,1995,345:36
沂水中心医院 276400