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【关键词】 近端胃切除；幽门成形；残胃排空障碍；反流性食管炎
近端胃切除术是治疗胃底贲门癌的常用术式，手术可以经胸、经腹或胸腹联合。由于手术切断胃迷走神经，切除贲门，残胃的排空功能受到影响，食管反流几率增加，部分患者术后出现了不同程度的残胃排空障碍和反流性食管炎。我科自1998—2004 年共做 54 例近端胃切除术，其中 28 例术中加做了幽门括约肌切开成形，我们发现加做了幽门括约肌切开成形可以预防残胃排空障碍和反流性食管炎的发生，明显改善生活质量，现将结果报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 幽门括约肌切开成形组 28 例，男 17 例，女 11 例，年龄 41~ 73 岁。其中贲门癌 8 例，胃癌 15 例，胃溃疡 1 例，胃底淋巴瘤 4 例。
1.2 手术方法 手术前常规置胃管，在全麻下手术，胃大小弯侧游离范围按全胃切除术操作，但须保留胃网膜右血管起始部 2~3 支滋养血管，然后在距肿瘤远断 6 cm 处断胃，远侧断端关闭，充分游离食管下段 6~8 cm，在贲门上方 2~4 cm（视肿瘤上界而定）切断食管，将食管与远侧胃后壁吻合，手工吻合加做浆肌层套缝，同时按照 D2 术式要求清除淋巴结。然后于幽门上方纵形切开幽门括约肌约 2 cm，显露粘膜，横形缝合切口。常规在吻合口左后方置引流管。术后胃管置放 5~6 d，恢复饮食后无特殊情况拔管。未切开组 26 例，病例组成及处理同前。所得计数资料采用χ2检验，P＜0.05为有统计学意义。
2 结果
幽门括约肌切开成形组 28 例患者无 1 例发生吻合口瘘，肠功能恢复后平均每日胃液引流量较少，无 1 例发生胃排空障碍。少数有上腹不适，3个月后上消化道钡餐检查及胃镜示胃液潴溜 8 例（少量），无 1 例有食道及吻合口粘膜溃烂水肿性改变。诊断为浅表性胃炎。对照组26 例，肠功能恢复后平均每日胃液引流量较多。发生 1 例吻合口瘘。术后发生残胃排空障碍 4 例，发生率为16.8%，其中 1 例反复发作，半年后全身衰竭死亡；2 例保守治疗好转未复发；1 例术后 4个月内反复发作出现重度营养不良，于全麻下进腹行幽门括约肌切开成形并肠造瘘术，再手术后患者顺利恢复饮食，体重逐渐增加。17例3个月后行上消化道钡剂及胃镜检查示胃液大量潴溜，反流进食道。12 例出现食道及吻合口粘膜溃烂水肿性改变，诊断为反流性食管炎（2~3度）。术后两组消化道症状随访情况见表1。
表1 术后消化道症状随访（略)
3 讨论
3.1 近端胃切除术目前仍是治疗胃底贲门癌的常用术式［１］。较之其它术式，近端胃切除由于保留了远侧胃，胃的功能得以部分保留，重建的消化道更符合生理要求，病人的全身营养状况获得维持，为综合性治疗奠定了基础。
3.2 胃的神经支配包括交感神经与副交感神经，前者的作用是抑制，后者的作用是促进胃的分泌和运动功能。副交感神经即为左、右迷走神经。除此之外，胃肠道的管壁内还有壁内神经丛，在正常情况下，外来神经对壁内神经丛内有调制作用，但当切断外来神经后节细胞间仍有机能上的联系，壁内神经丛可以单独起作用，完成局部反射［2］。因此即使切断了胃迷走神经，由于壁内神经丛的作用，幽门不一定松弛。我们在近端胃切除手术过程中发现，在迷走神经切断、食管胃吻合完毕后检查幽门，有些病例幽门括约肌很厚，幽门口很小，幽门并不松弛。由于在游离胃的过程中不可避免地牵拉胃壁，术后发生幽门水肿的可能性较大。近端胃切除后失去贲门生理上的括约作用。胃酸从胃向食管腔反流引起吻合口水肿、炎症，甚至发生吻合溃疡。依照这个论点，近端胃切除术反流性食管炎和残胃排空障碍的发生几率较高，因此，幽门括约肌切开成形有其必要性。
3.3 近端胃切除后幽门括约肌的作用应予再评价 生理状态下，幽门括约肌并不具有充分管制食物通过幽门的作用，幽门窦、幽门括约肌和十二脂肠第一部在解剖结构与生理功能上成为一个统一体。三者的紧张性和对蠕动波到达时产生的反应具有一致性。胃内液体食物的排空取决于幽门两侧的胃和十二指肠内的压力差［3］。全胃的收缩和蠕动保证了胃的正常排空。胃迷走神经切断及上部胃体的切除，必然导致残胃的排空运动功能受到影响，因此就打破了三者之间的平衡，出现幽门水肿或痉挛更加重上述情况，极大可能导致胃潴溜。肠道功能恢复前两组的胃液引流量无明显差异；肠道功能恢复后，幽门括约肌切开成形组胃液潴溜量明显少于未切开组。说明术后进入十二指肠内胃液切开组明显多于未切开组。
3.4 通过随访我们发现两组术后病人均有饭后腹胀、嗳气，切开组病人腹胀程度较未切开组病人的轻，持续时间短（Ｐ＜0.01）。对照上腹隐痛、不适感两组亦有明显差异（Ｐ＜0.05）。反酸、胸骨后烧灼感、晨间胃液潴溜量等，切开组明显低于未切开组（Ｐ＜0.01）。我们认为虽然幽门括约肌切开成形破坏了幽门的抗反流作用，增高了反流性胃炎的发生率，但是能够缩短食物胃液的滞胃时间，减少因消化不良发生胃炎食管炎的可能性，不一定能增高残胃发病率，相反能明显提高生活质量，利于病人的术后康复，具有应用价值。
参 考 文 献
1.王舒宝.从胃癌手术的历史演变探讨胃癌的现代外科治疗［Ｊ］.中国实用外科杂志，1999，19（6）：371
2.许文燮，朱文玉.消化器官的神经调节.见：张镜如，周衍淑主编.生理学［M］.北京：人民卫生出版社，２００２．236
3.陈道德.胃的生理．见：吴在德主编.外科学［M］.第 5 版.北京：人民卫生出版社,2003.418
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