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【摘要】 目的 探讨直肠癌术后复发的原因及诊断治疗方法。方法 对48例直肠癌术后复发病人进行回顾性分析。结果 吻合口处复发11例，会阴部复发8例，盆腔内复发12例，腹腔内复发10例，腹股沟处复发1例，肝脏转移5例，肺脏转移1例，手术后2年内复发33例(69%)；本组病例均再次行手术治疗，根治性切除率为56%(27／４８），姑息性切除率为44%(21／４８）。结论 首次手术应根据直肠癌生物学特点，制定合理的以手术治疗为主的综合治疗方案，切除足够的直肠及其系膜。严格无瘤操作是预防直肠癌术后复发的主要措施。对复发病例应根据复发部位、病期早晚选择以手术为主的综合治疗方案。
【关键词】 直肠癌；复发
Clinical analysis of recurrent rectum cancer
ＪＩＡ Zhongming,LIU Yan,Wang Xilong
Affiliated Hospital of Binzhou Medical College,Binzhou 256603
【Ａbstract】 Objective To study the cause of local recurrence,diagnosis and treatment of recurrent rectum cancer.Ｍethods Ｆorty-eight cases of postoperative rectum cacinoma recurrence were retrospectively analyzed.Ｒesults Recurrence in anastomotic stoma,perineum,pelvic cavity,bdominal cavity and inguinal region were 11,8,12,10 and one cases respectively.Liver and lung metastasis were respectively five and one cases.Among them 33 cases (69%) had lung metastasis were respectively five and one cases.Among them 33 cases (69%) had recurrence within 2 years after orperations.Of 48 recurrent cases reoperated,curative surgery rate was 56%(27／４８）,and palliative operation rate was 44% (21/48).Ｃonclusion For the first surgery,based on biological features of rectum cancer we should make reasonably integrative therapy strategies,of which surgical treatment is the major means.Resecting intestive of primary lesion enough,performing complete lymphadenectomy and eradicating peritoneal exfoliated cancer cells and micrometastatic lesions completely are the major measures to prevent recurrence rectum cancer after operation.Integrative therapy schemes,of which surgical treatment is the major means,should be considered according to the site of recurrence and the staging for the recurrence cases.
【Key words】 rectum cancer，recurrence
直肠癌是常见的恶性肿瘤之一，手术切除后的复发或转移是导致直肠癌病人死亡的主要原因。目前，复发性癌的再手术是提高直肠癌病人生存率和生存质量的重要方法。本文报告48例直肠癌术后复发的病例，分析如下。
1 临床资料
１．１ 一般资料 1996—2004年收治直肠癌312例，复发48例，男18例，女30例；年龄31～７３岁，平均53岁。第2次手术距第1次手术时间为3个月~11年，平均16个月。复发病例原病理诊断：低分化腺癌13例，中分化腺癌11例，高分化腺癌14例，乳头状腺癌6例，粘液腺癌2例，印戒细胞癌2例。Dukes分期：A期5例，B期14例，C期24例，D期17例，＜１年者16例，1～２年者17例，2年以上者15例。
１．２ 肿瘤复发的诊断 本组病例初次手术后，定期复查或因大便带血、腹痛、腹部肿块、肠梗阻等症状就诊，通过CEA进行动态观察，腹部B超、CT、磁共振、直肠指诊、直肠镜等检查，确定肿瘤大小、复发部位、区域淋巴结有无转移等，以决定手术方案。
2 结果
本组病例吻合口处复发11例，会阴部复发8例，盆腔内复发12例，腹腔内复发10例，腹股沟处复发1例，肝脏转移5例，肺脏转移1例(见表1)。48例复发癌均再次行手术治疗，根治性切除率为56%(27／４８），姑息性切除率为44%(21／４８）。
表1 48例直肠癌术后复发部位（略）
３ 讨论
根据直肠癌的生长、浸润、转移等生物特点，制定合理的以手术为主的综合治疗方案，是预防直肠癌术后复发的主要措施。
３．１ 直肠癌术后复发的原因
３．１．１ 远段肠管切除的长度不足：远段肠管切除长度不够，导致复发主要有两方面的原因：①癌细胞的远端扩散，造成手术时未能完全切除有癌细胞浸润的远端肠管，致术后吻合口复发；②癌远端肠管移行粘膜在组织化学、细胞增殖动力学、癌基因及抑癌基因等分子水平方面已有显著改变，已被认为处于癌前病变状态，如这些移行粘膜受手术刺激和在致癌因子的作用下易恶变成新发癌［１］。对于直肠癌安全远端切缘的标准，国内外学者众说纷纭。Kwok等［２］认为远端切缘2 ｃｍ为上段直肠癌的安全切缘，1.5 ｃｍ为下段直肠癌的安全切缘。许玉成等［３］分析96例Miles手术的直肠癌标本，结果表明有远侧肠壁浸润63例(65.6%)，平均浸润长度1.34 ｃｍ，其中浸润长度＜１ ｃｍ者44例(69.8%)，1～２ ｃｍ者10例(15.9%)，2～３ ｃｍ者5例(7.95%)，认为远端安全切缘应以大体类型和术前活检组织学类型为依据，高、中分化的隆起型腺癌安全远端切缘可≤3 ｃｍ，低分化的腺癌应≥５ ｃｍ，溃疡型应3 ｃｍ以上，浸润型需切5 ｃｍ以上。近年来，一些外科医生过分强调保留肛门功能，尤其是直肠吻合器问世以来，使Dｉｘｏｎ手术有所增多，更使得一些医生忽视根治性，片面的扩大Dixon手术适应证，使一部分病例发生吻合口复发。因此，术式的选择应根据肿瘤的组织学类型、浸润程度、Dukes分期，以及术前CT、腔内B超提示肠周浸润的情况来决定。对恶性程度高、Dukes分期晚，以及肠外浸润明显的病例，应扩大根治，不能过分强调保肛手术。本组中25例为Dixon术后复发病例，9例术后出现吻合口复发，说明肠管本身切除不足是其主要原因。
３．１．２ 肠系膜切除不足导致癌细胞系膜内及引流淋巴结残留：病理解剖研究表明，直肠周围软组织的淋巴结网与肠壁内淋巴网广泛交通，癌肿一旦突破肌层，癌细胞侧向转移和浸润将明显增加。有报道表明，距肛门6 ｃｍ以内肿瘤其系膜及肠周软组织有半数受侵犯。Heald等［４］1982年提出直肠癌根治术中应采用全直肠系膜切除(TME)，其原因是直肠系膜内常隐藏有癌细胞巢和转移淋巴结。1992年Heald［５］报告一组152例直肠癌系用TME技术行根治术，术后局部复发率为3.6%，这是迄今术后局部复发率最低的一篇报道。该研究结果已被许多作者所证实，并成为直肠癌根治手术的标准术式。其要点是直视下在骶前间隙进行锐性分离，保持包裹直肠系膜的盆筋膜脏层的完整无损［６］。
３．１．３ 无瘤术操作以及对腹腔脱落癌细胞和腹膜微转移灶的处理：目前研究认为，进展期恶性肿瘤不断有瘤细胞进入淋巴及血流系统，大多数癌细胞被机体免疫功能所杀灭，但癌细胞过快过多的进入，将使免疫系统无力清除，导致淋巴结及血行转移。而术中对恶性肿瘤的探查、挤压、过度牵拉等操作均可增加癌细胞进入淋巴血液系统。无瘤技术通常指：①术野显露充分，避免接触和挤压肿瘤；②要在距肿瘤一定范围正常组织内做手术；③要在根部预先结扎切断肿瘤的供应血管，以阻断癌细胞的血道转移；④如肿瘤已侵出浆膜面，必须封闭暴露的浆膜面，以防止癌细胞脱落；⑤凡接触过肿瘤的手套、器械、敷料一律更换；⑥按不同病变，根据要求切除肿瘤近、远端一定距离的肠管；⑦一定不要分破肿瘤附近的肠管，直肠癌Miles手术后的局部复发，肠管分破是一重要原因；⑧要彻底冲洗手术创面［７］。
３．２ 复发直肠癌的诊断 早期发现复发病灶，及时再次手术预以切除，对延长病人生存期有重要价值。本组中有2例Dixon术后的局部复发，又行Mｉｌｅｓ术，术后1年随访未见复发，因此，对直肠癌术后病人应定期复查。直肠癌复发多在术后2年以内发生，在此期间内每3个月复查一次。复查项目包括：①临床症状观察，如会阴部疼痛、下坠感、局部肿块、大便习惯改变及大便带血等，一旦出现这些症状应及时进一步检查；②大便潜血检查；③CEA检测；④直肠指诊；⑤肝脏超声；⑥胸部X线检查；⑦6个月进行一次纤维内镜检查或CT检查。
３．３ 复发直肠癌的治疗 对复发直肠癌的治疗，目前认为手术仍是可能治愈的唯一选择，只要病人无远处转移，全身情况能耐受，应首先考虑再手术。据文献报告，局部复发病灶的切除率在60%～７０％之间。经手术切除的外科综合治疗局部复发病人，5年生存率可达14.8％～５１.２％，而未经手术切除治疗病人的5年生存率为0～４.０％［８］。另外，术前采用放、化疗等积极处理可提高切除率。我们认为手术的适应证：①首次手术不彻底或手术处理不当，病人有明显的症状，确诊为局部复发，而全身状况估计能耐受手术者；②原发病灶已彻底切除，出现远处孤立转移病灶，估计能切除者，如肝、肺、大脑转移灶；③只要条件允许，对于局限性复发，可行再次手术治疗，切除肿瘤。
参 考 文 献
１． Phillops RK.Adequate distal margin of resection for adenocarcinoma of the rectum［Ｊ］．Ｗorld J Surg,1992,16(3):463
２． Ｋwok SP,Lau WY,Leung KL,et al．Ｐrospective analysis of the distal margin of clearance in anterior resection for rectal carcinoma［Ｊ］．Ｂr J Surg,1996,83(7):969
３． 许玉成，陈元勇，庄竟，等．直肠癌远侧肠壁浸润规律的探讨［Ｊ］．外科理论和实践，1998，５（３）：１４８
４． Heald RJ,Husband EM,Ryall RD.The Mesorecturn in rectal cancer surgery-ｔｈｅ clue to pelvic recurrence［Ｊ］．Ｂr J Surg,1982,69(10):613
５． Heald RJ,Karanjia ND.Results of radical surgery for rectal cancer［Ｊ］.World J Surg,1992,16(5):848
６． 继续教育园地．全直肠系膜切除术［Ｊ］．中国现代手术学杂志，2000，４（２）：１５７
７． 刘宝善，燕锦，左明，等．大肠癌的复发与转移［Ｊ］．大肠肛门病外科杂志，2002，８（１）：５９
８． 李世拥，于波．直肠癌术后复发的诊断与治疗进展［Ｊ］．中国实用外科杂志，2004，２４（１）：３３
1 滨州医学院附属医院普外科 滨州市 256603；2 滨州市人民医院