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【关键词】 沙美特罗；氟替卡松；支气管哮喘
支气管哮喘是一种常见病、多发病，病理特点为慢性气道炎症性疾病。吸入糖皮质激素是目前治疗哮喘最有效的长期控制药物，但存在着起效慢（约7~10 d）以及长期大剂量吸入可致副作用的缺点。β2受体激动剂的吸入制剂是缓解哮喘急性发作的主要药物，但长期应用可致受体功能下调，作用减弱。2002年始我院开展联合吸入沙美特罗/氟替卡松治疗支气管哮喘取得较单一用药较好的效果。
1 临床资料
1.1 对象 240例患者均为我科诊断明确的中、重度支气管哮喘患者（诊断标准参照中华医学会2003年颁发的“支气管哮喘防治指南”［1］），诊断支气管哮喘3个月以上。符合以下标准者入选；年龄14~60岁；肺功能指标：PEF变异率≥20%；入选前4周内无全身使用糖皮质激素；入选前4周内无使用白三烯受体拮抗剂；入选前2周内无呼吸道感染和（或）全身感染；无糖皮质激素和β2受体激动剂过敏史。
1.2 方法 采用开放随机平行对照的方法，将患者随机分成2组，每组120例。筛选期剔除病例条件：①急性发作期哮喘患者，②有严重心肝肾疾病者，③孕妇或哺乳期妇女。筛选期一周后进入治疗期，共剔除病例18例。治疗时间为6个月。其中①治疗组110例联合应用丙酸氟替卡松250 μg，沙美特罗50 μg吸入，每日2次。②对照组112例应用氟替卡松375 μg，每日2次。在治疗期间急性发作者按需使用沙丁胺醇气雾剂1~2喷，每4~6 h一次以缓解临床症状。患者一般情况见表1，两组之间差异无显著性。
1.3 疗效观察 分别于用药后的第1、3、6个月对两组患者PEF和临床症状的变化进行比较。用药后疗效的判断标准［２，３］：完全控制：无日间症状，无使用短效β2受体激动剂的情况，每天晨间PEF＞80%的预计值，无夜间憋醒，无急性加重及急诊就医，无治疗相关不良事件发生。良好控制：日间症状无夜间憋醒，无急性加重及急诊就医，无治疗相关不良事件发生。完全控制及良好控制患者总例数为有效例数。无效：PEF测定值和临床症状无改善或反而加重。表1 患者一般情况项目（略）
1.4 统计学方法 两组数据以均数±标准差（x±s）表示，采用F检验，率的比较采用χ2检验。
2 结果
治疗开始1个月后两组病人的PEF均有不同的提高，同时伴有病状的明显缓解，但两组病人变化幅度不同，治疗组较对照组更好（P值均＜001）。3个月后、6个月两组的变化趋势与第1个月相仿，只是效果更显著，见表2、表3。6个月治疗组平均吸入氟替卡松的量为93 mg/人，而对照组为130 mg/人（P＜001）。表2 两组治疗中（第1、3、6个月时）PEF值的变化值时间（略）表3 两组临床症状改善情况一览表时间（略）
3 讨论
支气管哮喘是由多种细胞和细胞因子参与的气道慢性炎症性疾病。哮喘患者如诊治不当，可产生气道不可逆狭窄和气道重塑，因此合理的防治至关重要。糖皮质激素是当前控制哮喘发作最有效的药物。而吸入糖皮质激素是目前推荐长期抗炎治疗的首选方法。当糖皮质激素被吸入体内后，其分子与靶器官糖皮质激素受体（GR）上的结合位点结合，形成有活性的激素受体复合物，以二聚体形式进入细胞核中与糖皮质激素应答因子（特异DNA片断）结合，影响基因转录，并抑制前炎症过程，再通过抑制炎性细胞的聚集和活化、上皮细胞的增生和损伤及基底膜的增厚，降底血管的通透性及新生血管的形成等，减轻气管炎症，并逆转气道高反应性。文献报道［4］氟替卡松较其他类型的吸入激素具有更强效果。
沙美特罗作为长效β2受体激动剂，主要作用于平滑细胞中的β2受体以缓解支气管痉挛。当β2受体被兴奋以后构象发生变化，激活腺苷环化酶，产生cAMP；cAMP激活蛋白酶A，从而使细胞内的一系列蛋白质磷酸化，最终使气道平滑肌松弛，达到解除支气管痉挛，缓解哮喘临床症状的作用。丙酸氟替卡松和沙美特罗联合应用有较强的互补协同效应［5］。首先，丙酸氟替卡松和沙美特罗的作用模式不同。前者主要针对呼吸道炎性细胞，后者作用于平滑肌细胞，使疾病受到全面控制。其次，丙酸氟替卡松通过基因转录途径，除抗炎作用外，尚可增加β2受体蛋白合成数量，并减轻β2受体对β2受体激动剂敏感性的下调，削弱机体对沙美特罗的耐药性。另一方面，沙美特罗通过一系列生物化学级联反应，使无活性的GR被磷酸化，包绕GR的热休克蛋白90脱落，导致GR预激活，使丙酸氟替卡松活性增加［6］。
本研究显示，采用联合吸入沙美特罗/氟替卡松，绝大多数中重度支气管哮喘患者能够达到“指南”定义的哮喘控制。与单用丙酸氟替卡松比较，沙美特罗/氟替卡松使更多的病人以更快的速度和更低的吸入糖皮质激素的剂量达到持续的哮喘控制，获得了接近正常的生活质量［7］。
因此，在治疗支气管哮喘患者时，联合吸入丙酸氟替卡松和沙美特罗，既针对气管炎性细胞，又作用于平滑肌细胞，能使哮喘得到全面控制。其治疗支气管哮喘疗效明显优于单用大剂量丙酸氟替卡松。
参 考 文 献
1.中华医学会呼吸病分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南［Ｊ］.中华结核和呼吸杂志，2003，26（3）：132
2.Global Initiative for asthma,Global strategy for asthma management and prevention［Ｊ］.NHLNI/WHO Workshop report,200
3.Global Initiative for asthma(GINA).Pocket guidiline for asthma management and prevention［Ｊ］.Bethesda:National Institutes of health,National Heart,Lung,and Blood Institute;1998.Publication No.953659B
4.British Thoracic Society and Scottish Intercollegiate Guidelines Network［Ｊ］.British guideline on the management of asthma Thorax，2003，58:1~94
5.Bousquet J.Asthma.From bronchoc on striction to air ways in flammation and remodling［Ｊ］.Am J Respir Crit Care Med,2000,161(4):1720
6.Pauwels R,Bateman E,Boushey H.Can total control of asthma be achieved?The results of the GOAL study［Ｊ］.J Allergy Clin Immunol，2004，113:276
7.Shapiro G,Lumry W，Wolfe J,et al.Combined salmeterol 50μg anduticasone propionate 250μg in the Diskus device for the treatment of asthma［Ｊ］.Am J Respir Crit Care Med，2000;161:527
滨州医学院附属医院呼吸内科 滨州市 256603
（收稿日期：20050510）