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【关键词】 腹腔镜胆囊切除术；胆囊炎；胆囊结石
我院自2000年1月—2003年12月共行腹腔镜胆囊切除术（LC)518例，无1例严重并发症。本文结合518例LC手术的临床资料，对LC手术并发症的发生原因及防治要点进行探讨。
１ 资料与方法
１．１ 一般资料 本组共518例，男201例，女317例，年龄16～８０岁，平均485岁，发病时间7天～２５年，平均8年。其中慢性结石性胆囊炎480例(包括萎缩性胆囊炎53例)，胆囊息肉27例，胆固醇沉着症11例。有腹部手术史者23例，合并高血压54例，糖尿病24例。
12 方法 全组病人均在气管插管静脉复合麻醉下行三孔法(在常规四孔法的基础上免去右腋前线肋缘下5 ｃｍ的戳孔)腹腔镜顺行胆囊切除术；手术时间17～１８０ ｍｉｎ，平均365 ｍｉｎ。
2 结果
成功495例(包括术中转为四孔法完成LC手术17例)，中转开腹23例，全组无1例胆管损伤、术后出血及胃肠损伤。术中出血55例，镜下止血成功50例，止血失败中转开腹5例；术后胆漏3例，均术中发现并放置腹腔引流3～７ d漏口闭合而愈；胆管残余结石7例。
3 讨论
随着微创伤外科的发展，腹腔镜胆囊切除术以其创伤小、恢复快、操作简便、手术及住院时间短等优点而易于为病人所接受，已被公认为治疗胆囊结石的金标准术式，但其手术并发症的发生率仍约为071%。最多见的是胆总管损伤，其次是肝胆管、胆囊管和变异胆管损伤，再次为胆漏及出血、胃肠损伤［１］。至今，其并发症死亡率仍达004%，防止手术死亡的最好办法是预防手术并发症的发生［２］。腹腔镜手术与传统手术不尽相同，其特点是通过观看电视屏幕的二维画面，进行同步操作，所以其并发症的发生及防治亦有其特殊之处。保红平等人将导致LC手术并发症发生的8个主要危险因素进行逐步Logistic回归分析，按其作用强度得出：Calot三角粘连、病期、手术经验、胆囊壁厚度(B超)、胆囊与周围粘连依次为导致LC手术并发症发生的主要危险因素，而胆道损伤、胃肠损伤是导致LC手术死亡的主要原因［３］。综合文献资料和手术者的经验，我们认为避免LC并发症主要有以下几个方面。
31 腹腔镜外科医师在进行LC手术之前，除需要传统外科手术的系统训练外，还必须接受腹腔镜外科的正规训练，只有能够熟练实行开腹胆囊切除术且经过腹腔镜外科专门培训的医师才能担任术者，同时手术组人员的搭配要保持相对固定，这样才能配合娴熟，防止发生不必要的并发症。有资料表明，任何有经验的外科医师胆管损伤并发症最初均发生于第15～５０例病人，即“学习曲线”的上升期，故对此阶段的病人手术时应特别注意，努力减少由于“学习曲线”而产生的并发症。
32 穿刺的严重并发症是血管或脏器损伤，其原因主要是气腹不足或穿刺时用力过猛所致。本组病人中无1例发生者，我们的经验是，穿刺Veress气腹针时，要比较清楚地感觉到2次突破感；Veress气腹针进入腹腔后，必须先进行Palmer试验和回抽试验，在生理盐水顺利进入腹腔且回抽无肠液时才开始充CO２气体；有脐周手术史者，可将穿刺点移至右上或左上腹，以防止小肠损伤；考虑腹内有粘连时，宜采用明视法制造气腹。穿刺套管针(trocar)时应右手食指伸直并紧贴套管作保护，以缓慢旋转的方式置入腹腔，切忌使用暴力，以免突然穿透腹壁，误伤血管或脏器。当腹腔镜入腹后应选常规观察其附近肠壁有无破损或游离出血，一旦怀疑血管、脏器损伤即应中转开腹。
３．３ Calot三角及胆囊床的处理 胆管的损伤、胆漏、出血等术后并发症均同Calot三角的良好显露、细致分离、清楚解剖有密切的关系，妥善的处理Calot三角是预防术后严重并发症的关键。发生率最高、后果最严重的是胆管的损伤，因为一旦损伤胆管，不仅意味着病人痛苦、住院费用的增加，对于术者来说，术后胆漏及随后胆管狭窄(尤其是胆管高位损伤)的处理将十分困难。Martin RF等［４］在分析胆囊切除术引起胆管损伤的危险因素时用“危险的解剖，危险的病理，危险的手术”3个危险来概括。我们认为Calot三角解剖不清和变异，胆囊急性炎症、坏疽、穿孔、纤维化、Mirizzi综合征等病理变化，术中图像欠清、盲目止血、粗暴操作、过分自信不能及时中转开腹和电热损伤等均为胆管损伤的原因。预防Calot三角并发症的要点是术中对胆道的辨认和手术技巧，上述518例无1例胆管损伤，得益于以下几点：牵拉胆囊壶腹力度要适当，使胆囊管和胆总管成直角，以利二者的区分；解剖胆囊管应贴近壶腹由胆囊颈下缘开始，由下向上，从后向前，始终从胆囊壶腹部向胆总管方向分离Calot三角，游离出胆囊管，并确认三管关系，同时应注意副肝管或迷走胆管的存在；处理胆囊动脉时，主干型动脉明显的以钛夹夹闭，2支型的应注意不要遗漏对第二支胆囊动脉的处理，多分支型不明显的电钩勾起看清后予以凝断，值得一提的是，虽然在Calot三角内已经处理过动脉，但在分离壶腹后下方时仍应注意胆囊动脉分支的存在；胆囊管和胆囊动脉应用可吸收生物夹夹闭确实，以防脱落致漏胆或出血；胆漏除肝外胆管损伤和胆囊管处理不当外，主要在于剥离胆囊时损伤胆囊床下肝内胆管和毛细胆管，故在剥离胆囊时应紧贴胆囊壁，在胆囊床的间隙组织中进行，并最大限度的保留胆囊以外胆囊床上的一薄层纤维组织，当胆囊床与肝粘连致密或深入肝脏面时，为防止损伤，宁可保留肝面部分胆囊壁，在胆囊切除后残留胆囊壁予以电灼破坏；术中出血时不要盲目电凝或夹闭，应用吸引器吸净或纱布蘸净在直视下看清后再处理；整个手术过程中要保持腹腔镜画面的清晰，镜头每次插入腹腔时应选置于40～５０℃的温水中1～２ ｍｉｎ再用纱布擦干，以防镜头上因温差而形成一层薄雾影响术者视线；遇解剖结构不清、Calot三角粘连成冰冻样、大出血视野模糊无法止血及怀疑有胆管、胃肠损伤时应及时果断地中转开腹，这并不意味腹腔镜手术的失败［５］。我们认为，适当放宽中转开腹的指征，对病人是有利的。
３．４ 胆管残余结石的原因一是术前胆管内已有结石，二是因术中牵拉致小结石落入胆管。故术前应重视询问病史中有无黄疸，常规复查彩色B超，了解胆囊结石的大小、胆总管有无扩张和结石，以便结合术中胆囊管的粗细，判断是否有小结石掉入胆管，必要时对有黄疸史和胆总管扩张者行术中胆道造影。术中应注意胆囊管有无结石嵌顿；向外下方牵拉胆囊壶腹，使胆囊管和胆总管成直角；尽量采用顺行法切除胆囊，在夹闭胆囊管之前，不应过度挤压胆囊；胆囊管残断保留不可过长，这些均可减少术中小结石落入胆管的机会。
３．５ 其他 术中胆囊张力大时，可先行减压后再切除胆囊；术中有结石散落腹腔时，可用标本袋将其取净，以防发生腹腔脓肿；较大结石取出时应钳碎或用中弯钳顺利纤维方向钝性分离腹壁机构，稍扩大切口后取出，而不宜用剪刀或电刀切开肌层，以免戳口出血；皮下出血点宜用电刀电凝止血；遇有标本破裂时，应常规冲洗干净腹腔和切口，以防发生感染；止血不完善、腹腔污染、疑有胆漏等时应放置腹腔引流。
参 考 文 献
１． 刘国礼．我国腹腔镜外科的现状—156820例腹腔镜手术综合报告［Ｊ］．中华普通外科杂志，2001，１６（９）：５６２
２． 邹衍泰，李朝龙．腹腔镜在腹部外科疾病中的应用．见：陈孝平，主编．普通外科医师进修必读［Ｍ］．北京：人民军医出版社，2000．６５７～６７９
３． 保红平，高瑞岗，荀祖武，等．腹腔镜胆囊切除术并发症相关因素分析［Ｊ］．消化外科，2003，２（５）３５６
4． Martin RF,Rossi RL.Bile ductinjury surg［Ｊ］．Ｃlin Sury Nor Am,1994,74(4):781
５． 黄志强．黄志强胆道外科［Ｍ］．济南：山东科学技术出版社，2000．４１３
滨州医学院附属医院肝胆外科 滨州市 256603
（收稿日期：2004０９３０）