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【关键词】 十二指肠破裂；外伤；手术
我院从1998—2004年，共收治外伤性十二指肠破裂26例，对其临床资料进行分析总结如下。
1 临床资料
11 一般资料
本组26例中，男19例，女7例，年龄4~53岁，平均年龄32岁。致伤原因：车祸伤16例，挤压伤4例，钝器伤5伤，锐器伤1例。伤后至手术的时间为05~32 h，其中超过24 h者2例，均因临床表现不典型而延误。本组26例中，闭合性损伤22例（846%），开放性损伤4例（154%）。均为十二指肠裂伤。单处裂伤20例，多处裂伤6例。损伤部位：球部损伤2例，降部及水平部损伤23例，升部损伤2例。合并肝破裂5例，脾破裂9例，胰腺损伤5例，结肠破裂1例，右肾挫裂伤1例，腹膜后血肿17例。按美国创伤外科协会（AAST）分级标准：Ⅰ级5例，Ⅱ级14例，Ⅲ级5例，Ⅳ级2例。
12 诊断情况
7例有明显腹膜炎体征，腹腔穿刺抽出含胆汁性液体，5例腹部X线片显示膈下游离气体，6例B超检查发现腹膜后血肿或腹腔积液，9例CT检查发现腹膜后十二指肠周围有积液或积气。根据外伤史、症状和体征及X线、B超、CT等辅助检查，术前明确诊断11例（423%），其余15例均手术探查确诊。
13 手术方式
手术方式的选择根据病人的全身情况，十二指肠损伤的部位、类型、程度、损伤时间以及有无合并伤，尤其是胰腺伤等进行。对10例破口较小（小于周径的50%），受伤时间短（短于24 h）的病人，估计修补后无张力及肠腔狭窄，行单纯清创修补术，同时将胃管插入到十二指肠降段处接负压引流。2例破口较小，但病程长，破口周围炎性反应较重的病人，行修补后加十二肠造口引流术。5例降部损伤肠壁有缺损者，行带蒂空肠全层瓣膜转位修补术。3例位于横部破口较大（大于周径的50%）且局部肠壁挫伤重者，直接修补困难，行空肠袢浆膜覆盖。2例十二指肠横部和升部破裂，且肠壁缺损大并超过2/3周径者，将横部和升部游离切除后行十二指肠横部近段与空肠端端吻合术，将胃管下置于吻合口处接负压引流，并行空肠上段逆行造口十二指肠减压术。3例十二指肠损伤较重且合并有胰腺损伤者，行十二指肠憩室化。1例胰十二指肠严重损伤，伴有十二指肠血运障碍者，行胰十二指肠切除术。
2 结果
本组26例，19例痊愈；1例死亡，死于胰十二指肠切除术后，肾功能衰竭、胰瘘并感染。术后并发症6例，其中十二指肠瘘2例，腹腔脓肿2例，切口感染或裂开2例，均采取相应的治疗后痊愈。
3 讨论
31 十二指肠损伤的特点
十二指肠大部分位于腹膜后，受右侧肋弓及腹内其它脏器的覆盖，位置较深，损伤的机会少，仅占腹部外伤的3%~5%［1］，且常合并其它脏器的损伤，从而增加了诊断和治疗的复杂性和困难性。总结26例十二指肠损伤病人，具有以下特点：①术前诊断率低，有报道误诊漏诊率高达25%~30%［2］。本组术前确诊11例，占423%，其余均在剖腹探查时被发现。②术后并发症及死亡率高，本组并发症6例，死亡1例。③常合并其它脏器损伤。本组合并肝破裂5例，脾破裂9例，胰腺损伤5例，结肠破裂1例，右肾挫裂伤1例，肠系膜血管损伤3例。④损伤多发生于十二指肠第2、3段。本组降部损伤及水平部损伤23例（885%）。
32 十二指肠损伤的诊断
十二指肠损伤早期症状和体征多不明显，而且常合并其它脏器损伤，掩盖十二指肠损伤征象，又因临床少见，容易被医生忽视，造成临床早期诊断困难。早期诊断、早期治疗能够减少并发症和降低病死率，Suyder 等［3］提出十二指肠损伤至手术时间超过24 h为严重伤。因此，早期诊断和治疗非常重要。为提高早期诊断率，腹部X线、B超、CT等检查对十二指肠损伤的诊断很有帮助。对本病的早期诊断应注意：①对右上腹严重损伤，关键要考虑到十二指肠损伤的可能。积极采取相应治疗措施，进行必要的辅助检查。②对伴有腹膜刺激征，腰背部压痛者，应高度怀疑十二指肠损伤。③诊断性腹腔穿刺或灌洗，抽出黄色胆汁样液，多为十二指肠损伤。④十二指肠损伤时，腹部X线、B超、CT及MRI检查可发现膈下游离气体，腰大肌阴影模糊，右肾旁间隙或十二指肠周围积液或积气。此外，对于高度怀疑十二指肠损伤者，应及早手术探查。术中探查应十分仔细，文献报道十二指肠损伤的术中漏诊率高达25%~50%［１］，主要原因是探查不仔细，满足于某一脏器的损伤而忽略了十二指肠损伤，或满足于十二指肠的一处破裂，忽略了多处损伤的可能。因此，探查时发现腹膜后血肿，十二指肠侧方黄染，局部捻发感、皂化斑或后腹膜蜂窝织炎时，应想到十二指肠损伤。术中行Kocher切口，并松解屈氏韧带，以便探查十二指肠全部，防止漏诊。当术中难以判断有无十二指肠损伤时，可从胃管注入美蓝，观察十二指肠周围有无蓝染，以协助诊断［１］。
33 手术方式的选择
手术方式的选择根据病人的全身情况，十二指肠损伤的部位、类型、程度、操作时间以及有无合并伤，尤其是胰腺伤等，尽量选择最简单的手术方式，保持吻合口无张力、血运好。同时有效的十二指肠减压或旷置术，也是手术成功的关键。对十二指肠裂口较小，边缘整齐，创伤时间短者，行单纯清创修补。破口较小，但病程长，破口周围炎性反应及污染较重的病人，行修补后加十二指肠造口术。对于裂口直径大于十二指肠周径1/2者，或局部肠壁挫伤不严重，估计缝合无张力，且术后不会引起梗阻者，可行裂口修补［４］；但对降部、横部裂口较大，局部挫伤重，直接缝合困难，有张力，不能免强修补者，宜采用带蒂空肠全层瓣膜转位修补术或行空肠浆膜覆盖或行裂口空肠RouxenY吻合术。升部、横部损伤严重者，可行十二指肠空肠端端吻合术。合并胰腺损伤者，行十二指肠憩室化手术。胰十二指肠切除术仅在胰十二指肠损伤严重且十二指肠血运障碍时采用。
34 并发症的预防
十二指肠术后主要并发症包括十二指肠瘘、胰瘘、腹腔脓肿、十二指肠狭窄、腹腔出血等。十二指肠瘘发生率最高，刘志民等［5］统计占93%，占死亡病例的482%。本组十二指肠瘘2例（76%）。有效的十二指肠减压，降低肠腔内压力，有利于伤口愈合，是避免发生十二指肠瘘的关键措施。本组20例损伤轻者，单纯修补后，将胃管插入到十二指肠缝合处接负压引流。5例破口周围炎症水肿较重者，行十二指肠造口引流。破口大或多处破口者，行胃造瘘、空肠逆行造口十二指肠引流，有时加空肠造瘘置营养管，以便给予早期肠内营养。此外，充分的腹腔引流也是保证十二指肠愈合、减少或防止腹腔感染和肠瘘的重要措施。多采用双套管，放置于修补或吻合口附近，减少积液或及时引流渗液。
35 术后处理
术后禁饮食及十二指肠减压引流，一般应达7~10 d，早期全胃肠外营养支持，空肠造瘘者，在肠蠕动恢复后通过造瘘管进行肠内营养。应用广谱抗生素防止感染。生长抑素等抑制胰液分泌的药物，可有效防止肠瘘、胰瘘等并发症的发生。
十二指肠特殊的解剖位置及周围解剖关系的复杂性，决定了十二指肠损伤比较少见，且常合并其它脏器的损伤，早期诊断和治疗较为困难，容易被漏诊或手术探查中遗漏。术后并发症多、死亡率高。临床医生应做到：①思想上高度重视，尽早作出诊断；②术中探查时应全面、仔细，防止遗漏；③选择合理的手术方式，有效的十二指肠减压及充分的腹腔引流；④抗生素防止感染，术后禁饮食，早期肠外营养支持治疗，能有效降低死亡率及减少并发症的发生。
参 考 文 献
1黄洁夫腹部外科学［Ｍ］北京：人民卫生出版社，2001814
2郑凯十二指肠损伤的手术选择［Ｊ］中国普通外科杂志，１９９９，７（５）：２７６
3Suyder WH,Weigelt JA,Watkins WL,et alThe surgical management of duodenal trauma［Ｊ］Arch Surg,1980,11(5):42212
4刘栋才，李永国，李铁钢，等外伤性十二指肠损伤的处理及预后分析［J］中国实用外科杂志，2003，23（7）：413
5刘志民，冯延昌，杨维检，等十二指肠损伤手术方式的选择及结果评价［J］中国实用外科杂志，2000，20（12）：759
莒县人民医院 276500
（收稿日期：20050615）