产程中徒手旋转配合改变产妇体位矫正持续性枕后位317例

　　【关键词】  持续性枕后位；徒手旋转；改变体位；难产

　　持续性枕后位（POP）是头位难产中最常见的一种胎方位，降低持续性枕后位的发生率是降低头位难产的关键［1］。笔者选择2000年2月至2005年9月待产的产妇，进入活跃期产程阻滞的持续性枕后位，施行了经阴徒手旋转及经腹部推儿背为脊前方位配合改变产妇体位的联合方法矫正枕后位（OP），现将结果报道如下。

　　1  临床资料

　　11  一般资料 

　　选择上述时期在我院住院待产的产妇，产程进入活跃期后仍阻滞在骨盆不同平面的持续性枕后位317例为研究对象。其中初产妇216例，经产妇101例；孕周为37~42周，平均39±5周；年龄22~36岁，平均（270±14）岁。全部为单胎、头位，骨盆外侧量正常，无明显的头盆不称，无妊娠合并症，胎盘功能Ⅰ+~Ⅱ+级，双顶径91~96 cm，羊水指数10~16 cm，胎儿电子监护正常。

　　12  方法 

　　胎膜已破，经内诊证实为枕后位者，且无头盆不称。嘱产妇排空膀胱后，取膀胱截石位，常规消毒外阴及阴道，于宫缩间歇时，术者右手伸入阴道，将胎头稍加推移，使胎头松动，右手拇指与其它四指分开，分别握住胎头两侧触清囟门。同时，左手在下腹部相当于儿肩的部位，助手在腹部按住胎背及胎臀，术者及助手同步在宫缩时从阴道内及腹部向枕前位方向旋转。若为右枕后位以顺时针方向旋转90°，左枕后位以逆时针方向旋转90°，转成枕前位（OA），待宫缩3~4次后，术者感胎头有下降并不再转时可将手抽出。继之让产妇改变体位，即：如诊断为左枕后位时，吩咐产妇向左侧侧俯卧位，侧俯卧位角度为9~27°［2］，如诊断为左枕后位吩咐产妇右侧侧俯卧位。合并宫颈水肿者，封闭宫颈。旋转困难时，可待改变体位时宫缩4~5次后再行旋转。产力不良者常规静脉点滴催产素以加强产力。

　　2 结果

　　21  旋转POP的成败与分娩方式的关系 

　　分娩方式包括自然分娩、经阴助娩及剖宫产。317例中成功转位306例（其中枕前位296例、枕横位10例），有效率9653%；无效11例，无效率347%。自然分娩276例，占8707%；经阴助娩26例，占820%；经腹剖宫产结束分娩15例，占473%。其中276例自然分娩均为转成枕前位者；26例经阴助娩者有20例为枕前位（前次行会阴侧切助产6例；会阴发育不良，会阴体高而紧5例；宫缩乏力3例；胎儿宫内窘迫2例；脐带绕颈4例，周数为1~3周），4例枕横位，2例枕后位（体重分别为2820 g、2790 g）；15例剖宫产者有6例枕横位和9例枕后位。

　　22  317例转位中未发生脐带脱垂、新生儿颅骨及头皮损伤、胎盘早剥、产道损伤等并发症。无死产、新生儿死亡。仅有2例在转位中出现胎儿宫内窘迫，经吸氧、静滴长二联（10%GS 500 ml内加入Vit C 02 g）后纠正，最后行会阴侧切助产娩出，其中一新生儿轻度窒息。

　　3  讨论

　　31  徒手旋转的作用机制和时机 

　　持续性枕后位是较常见的头位难产，在头位难产中，分娩的3大因素（骨盆、胎儿、产力）关系相辅相成，相互依赖和制约，很少是由单一的因素而造成难产。在分娩过程中，骨盆和胎儿大小是不变因素，而胎头位置和产力是可变因素［3］。持续性枕后位多见于胎头俯屈不良，使胎头通过骨盆各平面径线增大，造成胎头内旋转及下降遇到困难，以致胎头持续于枕后位状态。产程中徒手旋转胎头配合改变产妇体位可改变持续性枕后位的枕额径为枕下前囟径，使胎头通过产道的径线缩短近2 cm而娩出。胎头内旋转动作的完成是伴随着胎头下降来完成的，旋转成败的关键在于时机。正常分娩时胎头内旋转是在第一产程末完成的，宫口扩张＜4 cm胎头处于下降的潜伏期，还不到内旋转时机，此时胎头偏高，旋转不易固定，成功率低，同时胎头易上升，羊水流出过多，脐带容易脱出。如果等到宫口扩张9~10 cm再旋转，由于胎头较低，产流形成，颅骨重叠，旋转困难，不易成功。又因胎头在盆底受压过久，会增加胎儿宫内窘迫或新生儿窒息的发生率。因此，转位不宜过早干预，又要不失时机，笔者选择了宫口扩张5~8 cm，先露在坐骨棘下05~2 cm为旋转最佳时机。

　　32  改变产妇体位的作用和机制 

　　生活在羊水中的胎儿是可动性机体，胎儿的相对静止或者转动状态，是作用于胎儿的各力之间相互作用的结果。通常状况下，悬浮在羊水中的胎儿受到的阻力很小［4］。在子宫收缩力与胎儿重力和羊水浮力三者合力的作用下，可使胎儿绕本身的轴产生旋转运动。因胎儿重心在其背侧处，所以与产妇的体位相关。产妇仰卧时，胎儿背部的重心受重力作用而下沉，压向子宫后壁，而子宫也压向孕妇的脊柱，从而使胎儿纵轴位置固定，胎头也随之以枕后位入盆。若产妇取与胎儿脊柱同侧的侧俯卧位时，可使胎儿的背部重心在羊水浮力和胎儿重心形成有效的合力作用下，胎儿背部会向产妇腹前方的方向移动，同时带动胎头枕部向前旋转。随着间歇性宫缩，胎头不断下降，胎方位会朝着最有利枕前位方向旋转，以保证徒手转正的胎方位不在回转。

　　33  徒手旋转的注意事项 

　　在旋转过程中应注意以下几个方面问题：①注意产妇的精神状况，做好解释引导工作，消除产妇临产后的紧张、恐惧心理，鼓励进食高能量易消化食物。②转位过程中及转位后要注意胎心变化、羊水性状。出现一过性胎心改变，可能与胎头受压致迷走神经兴奋有关，应立即停止旋转，并给予吸氧纠正。③一次旋转不成功可再次旋转，特别是感觉头盆紧贴不易转动时，可将胎头向上推动少许，感胎头较松动时，再行旋转易成功，但要慎重，不要勉强，动作要轻，切忌粗暴，否则易至胎儿颅内血肿。④宫颈水肿严重或坚韧时，可反复多次封闭，多达3次。⑤宫口近开全又迟迟不能开全者影响胎头下降，可上托宫颈，使胎头最大径线越过后再抽手。⑥应严密观察产程进展情况，因子宫收缩力是胎头方位旋转的一个合力。必要时静脉点滴催产素，保持合适的宫缩，能保证胎方位不再转回，则成功率高。⑦胎儿宫内窘迫，短时间内不能经阴分娩应权衡利弊谨慎旋转，或行剖宫产术立即结束分娩。

　　34  综合评价 

　　在过去，我们曾把持续性枕后位作为剖宫产的指征而行剖宫产结束分娩。通过以往研究及本组资料表明，胎头旋转成功与否是能否经阴道分娩的关键。我们的结果表明在产程中应用徒手旋转配合改变产妇体位矫正胎方位是有效的，可降低难产的发生率和剖宫产率。同时也降低了围产儿的死亡率，提高分娩质量，减轻产妇的痛苦，节省住院费用。并且操作方便、易掌握、对母儿损伤小，能缩短产程，易于在基层医院推广使用。

　　参  考  文  献

　　1曹玉莲徒手旋转持续性枕后位的临床应用［Ｊ］中国实用妇科与产科杂志，1994，10（4）:211

　　2赵萍.特殊体位矫正胎方位的观察研究［Ｊ］中华护理杂志，2000，35（9）:527

　　3饶惠玲，曹玉莲.头位分娩评分法在头位难产诊断中的应用［Ｊ］.中国实用妇科与产科杂志,1994，10（4）:209

　　4区熙东，陈小兵，苏静产程中改变产妇体位矫正胎方位的探讨［Ｊ］中华妇产科杂志，1997，32（6）:329

　　苍山县人民医院妇产科  277700

　　（收稿日期：20051019）