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【摘要】 目的 探讨一种新的气管内插管方式——颏下进路气管内插管在复杂面部骨折治疗中的应用。方法 回顾分析我院1996年1月—2003年12月间实施复杂面部骨折手术治疗患者的临床资料，研究组32例为颏下进路气管内插管，对照组35例为气管切开气管内插管。结果 研究组操作时间、术后并发症均小于对照组，有统计学意义（P＜005），操作安全性与对照组无差别。结论 经颏下进路气管内插管是一种安全有效的插管方式，在复杂面部骨折手术治疗中可以替代气管切开气管内插管。
【关键词】 颏下进路；气管内插管；复杂面部骨折
Clinical application of submental endotracheal intubation to treatment of patients with complex facial fractures
SUN Legang LIU Ling YANG Youcheng et al
Department of Oral and Maxillofacial Surgery，Affiliated Hospital of Binzhou Medical College，Binzhou 256603
【Abstract】 Objective To investigate the application of a new method of endotracheal intubationsubmental endotracheal intubation to treatment of patients with complex facial fractures.Methods Clinical data of the cases of complex facial fractures treated with operation in the hospital from January 1996 to December 2003，was reviewed and analyzed. The experimental group consisting of 32 cases were treated with submental endotracheal intubation , whereas 35 cases in control group were treated with tracheotomy. Results Duration of operation and postoperative complications in the experimental group decreased , with significiant differences between the two groups(P＜005) .Conclusion Submental endotracheal intubation is a secure and effective technique of airway management,an alternative to tracheotomy in treatment of patients with complex facial fractures.
【Key words】 submental，endotracheal intubation， complex facial fractures
颌面创伤中，面中份和全面部复杂骨折外科治疗过程中现代技术的应用为呼吸道通畅的保持提出了特殊问题，目前已有多种呼吸道管理技术被应用。呼吸道的管理，一方面要求保持呼吸道的通畅、安全，便于观察；另一方面，气管插管不应影响外科手术操作。笔者通过对临床病例的回顾性研究，探讨一种新的气管插管技术在复杂面部骨折手术治疗中的应用。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选用我院1996年1月—2003年12月经颏下进路气管内插管手术治疗复杂面部骨折的32例为研究组，同期行气管切开气管内插管手术治疗复杂面部骨折的35例为对照组。病人全部为复杂面中份或全面部骨折，伴有咬合关系错乱、不同程度的开口受限和鼻眶筛骨折，不宜经口腔或鼻腔气管插管，均经过颌骨骨折切开复位和内固定手术治疗。
1.2 操作方法
1.2.1 操作步骤：对病人的气管插管和颌骨骨折的手术治疗是在病人充分复苏和对有关损伤全面评价后在手术室进行的。首先，病人在清醒或全身诱导麻醉下，利用纤维支气管镜将增强的气管导管经口腔插入气管，对于已经插管的病人（外院转入）在纤维支气管镜的帮助下，用增强的气管导管替换下气管内导管；然后，在颏下正中平行于下颌骨下缘做一长约15 cm的皮肤切口（如有可能，切口可选择偏右侧，因为此切口能通过纤维支气管镜更好地显示导管在口内的位置），用Crile钳经下颌舌骨肌钝性分离至口底，形成气管导管通道，气管导管由此通道经舌颌沟进入口咽部。最后，在手术结尾，暂时放弃上下颌颌间固定，将增强导管重新拉回到口腔，颏下皮肤切口用不吸收线间断缝合关闭，口内切口Ⅱ期愈合。
1.2.2 注意事项：为使颏下进路气管内插管成为低并发症的安全有效技术,应考虑到以下几点：① 在每一步操作过程中麻醉医师与外科医师必须有良好的沟通；②颏下插管过程中，气管导管在口腔内必须得到稳定的保护，以防意外拔管；③为避免涎腺或颌下腺导管的损伤，止血钳钝性分离必须紧贴下颌骨体中央；④术后如有必要继续机械通气，颏下插管应回到标准的经口腔气管插管，上下颌颌间固定应在拔管、呼吸道安全后进行。
2 结果
2.1 操作时间 研究组操作时间明显短于对照组，最短5 min，最长15 min，平均为(94±36)min；对照组操作时间最短15 min，最长38 min，平均(215±71)min。统计学处理t'＝-891，P＜005，有统计学意义。
2.2 刀口愈合及术后并发症 研究组出现2例颏下切口浅表感染，采用简单皮肤引流和抗生素治疗后治愈，其他病人颏下及口内切口顺利愈合，没有出现涎瘘、腺体或导管及舌神经损伤等并发症。对照组出现4例切口感染，出现5例呼吸道感染、气管狭窄等术后并发症。统计学处理χ2＝462，P＜005 ，有统计学意义。
2.3 操作效果及安全性 研究组及对照组病例均顺利完成复杂面部骨折的外科重建手术，术中呼吸道始终保持通畅，没有发生动脉血氧饱和度降低、导管脱出及呼吸道损伤。
3 讨论
复杂面部骨折外科重建手术过程中呼吸道的管理对麻醉师和口腔外科医师都是一个难题，需要二者之间的良好沟通。外科手术需要视野清晰的手术入路，且多数情况下，术中需要行短暂的上下颌牙齿的咬合来达到面部骨折的充分复位［1］，因此，复杂面部骨折病人经常不能采用经口腔气管插管。很多情况下，经鼻气管插管能在不影响上下颌颌间固定和手术方法的同时，保持呼吸道通畅。然而，在伴有鼻眶筛（NOE）复杂骨折的面部骨折病人，外科重建手术经常需要摆动鼻腔至口腔的这一段气管导管，一方面可能损伤呼吸道，另一方面，经鼻气管插管时导管的存在会影响鼻眶筛复杂骨折的外科重建；而且，面中份骨折（LeFortⅡ或Ⅲ）经常伴有包括筛骨骨板的颅底骨折，可造成鼻腔与前颅窝相通，出现脑脊液漏，这种病例经鼻腔插管可以导致严重并发症，如导管进入颅内、脑膜炎、败血症、鼻窦炎、鼻出血等［2，3］，因此，经鼻插管在此类病人被认为是禁忌的。替代它的一项技术是实行气管切开术，这是一项被多数外科医师和麻醉科医师广泛应用的一项技术。然而，气管切开术有它自身的并发症［4，5］，术中并发症包括导管脱出、出血、皮下气肿、纵隔积气、气胸、喉返神经损伤等，后期并发症包括切口和呼吸道感染、气管狭窄、气管食管瘘、颈部肥大性疤痕等，且发病率较高。因此，单纯为手术而实施的选择性气管切开术应慎重。
颏下进路气管内插管最早于1986年由Altemir［6］提出。这一技术提供了安全呼吸通道，不影响口内手术视野，可以行上下颌颌间固定，同时避免了经鼻气管插管和气管切开术的缺点和并发症。颏下进路气管内插管的应用代替了单纯为手术而进行的气管切开术，保证了手术的顺利进行，并且没有造成呼吸道的损伤。我们的病例中有2例病人因面部严重肿胀而未能在术后立即拔管，颏下插管分别保留到术后30和38 h，其余病人均在术后由颏下切口脱出而拔管，颏下切口在行浅表清创后关闭。
颏下进路气管内插管并发症发病率低，我们的研究中仅出现2例颏下切口的浅表感染，没有任何更严重的并发症。其它可能的并发症包括口腔皮肤瘘、颌下腺和舌下腺及导管的损伤、舌神经损伤和颏下肥大性疤痕，我们的病例中未出现这些并发症。这与Caron等［7］人颏下进路气管内插管并发症发病率低的报道相一致。
总之，颏下进路气管内插管是一项安全、有效且并发症少的实用外科技术，在复杂面部骨折病人的外科重建手术中可以替代气管切开术来保持呼吸道的安全。需要指出的是，仔细选择颏下进路气管内插管病人是必须的，因头部或躯干损伤而要求延长机械通气时间的病人，气管切开术仍然是保持呼吸道通畅的首选技术。
参考文献
1王翰章．中华口腔科学［M］．北京：人民卫生出版社，20002908~2925
2Haug RH, Indresano AT. Management of maxillary fractures［J］. Principles of Oral and Maxillofacial Surgery，1992, 10：469
3Lew D, Sinn DP. Diagnosis and treatment of midface fractures［J］. Oral and Maxillofacial Trauma，1991,56：515
4Chew JY, Cantrell RW. Tracheostomy complications and their management［J］. Arch Otolaryngol，1972, 96:538
5Walker DG. Complications of tracheostomy: their prevention and treatment［J］. Oral Surg，1973, 31:480
6Altemir FH. The submental route for endotracheal intubation: a new technique［J］. J Maxillofac Surg，1986, 14:64
7Caron, Paquin, Robert ,et al. Submental endotracheal lntubation: an alternative to tracheotomy in patients with midfacial and panfacial fractures［J］. Trauma，2000,48(2):235
滨州医学院附属医院口腔颌面外科 滨州市 256603；滨州医学院附属医院胃镜室