肠内营养在肝胆胰疾病中的应用

    【关键词】  肠内营养；肝胆胰疾病；要素膳食

     营养支持在肝胆胰疾病治疗中的作用日益受到重视。本文仅就近年来肠内营养（EN）在肝胆胰疾病中的应用综述如下。

    1 肝硬化及门静脉高压症据统计，约有88%~100%的肝功能不全病人存在程度不同的蛋白质热卡营养不良，其中的三分之一为重度营养不良。因此，营养支持十分重要。一般应首选肠内营养。此类病人应用肠内营养具有以下作用：①改善病人的营养状况，提高机体的免疫力；②纠正氨基酸失衡，改善肝性脑病症状；③减少并发症发生率，提高生存率［1，2］。近来，张珂等 ［3］研究发现，肠内营养时，膳食配方应具有以下特点：①BCAA含量要高，这有利用纠下BCAA/AAA比值，预防或治疗肝性脑病；②脂肪含量不应过高，且最好以中链甘油三酯的形式提供；③低钠，这对有腹水的病人尤为重要：④热量密度要高，这有利于在有限的容积内提供更多的热量。在临床上具体应用时，应依据病人肝功能不全的程度、有无腹水等多种因素而定。一般情况下，病人无肝性脑病表现时，可选择一般的要素膳、非要素膳、匀浆膳和肝功能衰竭专用膳，若病人有肝性脑病时，最好应用肝功衰竭专用膳。

    2  肝切除术对肝切除术病人，尤其是肝切除量较大者可行鼻十二指肠及空肠置管或空肠造口，术后24 h内即可行肠内营养。膳食最好选用富含BCAA的要素膳、非要素膳或肝功能衰竭专用膳。一般肠内营养可应用5~7 d。如病人有严重并发症应延长应用时间至病人康复。肝切除术后应用肠内营养具有以下优点：①维持病人营养状况，减轻代谢反应；②动物实验表明蛋白质或氨基酸的缺乏，尤其是BCAA的缺乏可影响肝再生的进行，故补充营养，应用富含BCAA的膳食对肝切除术后的肝再生可能有促进作用［4~6］；③膳食中的高BCAA含量对预防或治疗肝衰十分有益。另外，近来的研究发现，肝切除术时有明显的肠道细菌或/和内毒素易位，这一方面可增加肝切除术后发生感染的机会，另一方面是诱发肝衰的重要因素。对肝切除术病人行早期肠内营养，可保护肠粘膜屏障功能，减少细菌及内毒素易位，从而减少感染发生的机会，预防脂肪及蛋白质吸收障碍。为了能促进脂溶性维生素的吸收，也可选用以中链甘油三酯为主配方的高脂肪要素膳，或加用以中链甘油三酯为原料的脂肪组件，但是要注意必需脂肪酸的补充。如病人同时还有糖尿病症状，应注意膳食中碳水化合物的来源，不应选用含单糖或双糖的膳食，可选择含麦芽糊精的配方［1］。

    3  肝移植肝移植患者多有明显的营养不良，移植手术的实施必然会加重这一情况，故营养支持在肝移值过程中有重要价值。既往主要采用肠外营养，但是近来肠内营养在肝移植中的作用受到重视。肝移值时放置鼻十二指肠管、空肠管或行空肠造口，术后早期可行肠内营养。这对维持和改善病人营养状况及肠粘膜屏障功能，促进肠功能恢复，减少感染均具良好作用［7~9］。Mehta等［10］对比了肝移植后肠内营养和肠外营养的效果，结果表明肝移植病人行肠内营养，其营养作用与肠外营养相同，但减少术后并发症和费用。Pescoriz等［11］自1989年9月—1994年6月对108例肝移植病人术中在空肠上段行空肠造口，术后24~48 h内开始灌注多聚体膳，结果仅有18例有导管堵塞、造口外感染等并发症，表明对这类病人行空肠造口肠内营养是安全的，主张术后常规早期肠内营养。

    4  重症胰腺炎目前对重症胰腺炎病人多采取阶段性营养支持，即在整个胰腺炎的病程中，根据患者不同病理阶段，代谢紊乱特征及胃肠道功能状况，依次阶段性地采用肠外营养或/和肠内营养。一般在病人术前或术后早期开始应用肠外营养，7 ~10 d胃肠功能恢复逐渐过渡至空肠内营养，如无特殊并发症或反跳，应持续至病人能正常经口进食为止。对急性胰腺炎病人，选择空肠内喂养最好。空肠喂养的置管方法一般应选用胰腺炎手术中空肠造口或空肠穿刺造口术。膳食可选用以游离氨基酸为氮源和以短肽为氮源的要素膳，但是脂肪含量应较低，且最好是以中链甘油三酯为主的配方。重症胰腺炎病人行肠内营养有以下作用［12~16］：①可长期维持或改善病人的营养状况：②不过分刺激胰腺外分泌功能，胰腺基本是“休息”状态；③保护病人的肠粘膜屏障功能，减少肠源性感染机会：④降低霉菌感染率；⑤减少细胞因子的释放，减轻代谢反应；⑥缩短病程，降低死亡率。

    5  慢性胰腺炎资料表明，慢性胰腺炎有明显蛋白质能量营养不良者可达40%。肠内营养对这类病人是一种良好营养支持方法。施行时可采用口服法或管饲法，连续输注或间歇性灌注均可，亦可采用夜间循环连续输注法。手术病人有严重胰腺外分泌功能不全，肠喂养旷置了胃和十二指肠，不会过分刺胰液、胆汁及十二指肠液的分泌，有利于创伤的愈合。一旦病人术后出现肠瘘、胰瘘等并发症，所建立的空肠造口将成为提供给病人营养物质的理想途径，可避免应用肠外营养［17］。

    6  梗阻性黄疸梗阻性黄疸病人术前术后均可行肠内营养。Foschi等［18］对19例梗阻性黄疸病人行经皮肝穿刺胆道引流（PTCD），并经鼻十二指肠管行肠内营养。术前应用20 d，结果病人耐受性良好，部分病人达正氮平衡，术后并发症和死亡率与仅行PTCD者相比明显下降。术前外引流出的胆汁可经喂养管回输入肠道内，这不仅有利于营养物质的吸收，而且对维持肠道菌群，降低内毒素血症很有益处。我们对需手术治疗的梗阻性黄疸病人，术中行空肠或十二指肠置管，术后24 h内开始行肠内营养，至今已应用96例，病人耐受性良好，营养时间7~34 d，病人多在术后5 d左右达正氮平衡，血清白蛋白、转铁蛋白水平、T淋巴细胞免疫功能及体重得以维持，内毒素血症明显改善，术后感染性并发症明显减少。杨世昆等的观察也有类似结果发现［19］。梗阻性黄疸病人行肠内营养时的膳食选择应注意脂肪的含量。一般应选择脂肪含量较低的膳食配方或是以McT为主要脂类的配方，富含BCAA的膳食对黄疸病人也可能十分有益，因为这类病人多有肝功能障碍，血浆BCAA含量较低，BCAA/AAA比值降低，应用这类膳食有利于纠正这种异常的改变。膳食中如加入精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸等组织特需营养素对病人更为有利［1，20］。

    7  胰腺损伤胰腺损伤后应急反应严重，创伤、感染、手术使机体处于严重分解状态，另外病人长时间禁食，且易出现肠瘘、胰瘘等严重并发症，因此，营养支持对这类病人至关重要。既往文献中多推荐应用全肠外营养，然而，近年来，多主张行肠内营养。我们对近年收治7例胰十二指肠损伤病人术中放置空肠喂养管，术后24 h内开始行肠内营养。结果表明，病人肠道耐受性良好，3~6 d可达到全量应用，营养指标明显改善，无严重并发症发生，说明术后早期肠内营养对这类病人是安全可行的［21］。早期应用肠内营养对这类病人有以下优点：①及时供给病人足够的营养物质，维持病人的营养状况；②保护肠粘膜屏障功能，有利于减少细菌易位，降低感染发生率。

    参  考  文  献

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   1 东营市河口区人民医院  257200；2 滨州医学院附属医院临床营养中心