恶性卵巢甲状腺肿的临床病理学观察

     【关键词】  卵巢；恶性肿瘤；畸胎瘤；恶性甲状腺肿

        恶性甲状腺肿(malignant struma ovarii)是指卵巢甲状腺肿伴甲状腺癌，主要是乳头状癌或／和滤泡癌。迄今为止外文文献报道不足100例［１~３］，中文文献不足10例［４~６］，约占卵巢畸胎瘤的03%［７］。其临床表现多样，病理变化和预后不一，我们遇见1例，现结合文献复习报告如下。

    1  资料与方法

    １．１  临床资料  患者47岁，发现盆腔包块2年，间歇性腰、腹痛6个月，肿物明显增大3个月入院。查体：一般情况尚好，浅表淋巴结及颈部甲状腺未见异常，腹部未扪及包块，肝、脾不大。妇查：右侧卵巢扪及一约16 cm×15 cm大小包块，质中，无触痛。子宫体增大，约孕2个月大小。盆腔彩超提示右卵巢囊实性巨大肿块，以实性为主，界限清楚。左侧卵巢稍大。行全子宫及双侧附件切除术。

    12  方法  标本10%福尔马林固定，乙醇逐级脱水，石蜡包埋，常规制片。光镜观察全部切片。选择有代表性蜡块，连续切片3张，5 μm厚切片，分别行HE染色和TG、CK免疫组化染色。采用ＳＰ法，参照试剂盒说明书步骤操作。单克隆抗体和SＰ试剂盒均购自迈新生物技术有限公司。

    ２  结果

    ２．１  病理检查  右侧卵巢肿物15 cm×１３ cm×１０ cm大小，表面棕红色，切面包膜较完整，大部分区域呈实性，囊性区可见皮脂毛发，实性区质地不一，部分充有胶质，富有光泽，部分呈灰白色，质韧，与胶质样区界限尚清，无出血坏死。全子宫、左附件未见异常。镜检：肿瘤除成熟性畸胎瘤成分以外，可见典型的甲状腺肿和乳头状癌成分，两者界限尚清(图1)。腺肿区呈结节性甲状腺肿改变(图2)，乳头状癌区呈乳头状结构，有纤维脉管束轴心，外被癌细胞排列紧密，核大，呈毛玻璃状(图3)。间质中纤维组织增生显著。

    22  免疫表型  乳头状癌成分CK和TG细胞质、细胞膜均阳性(图4)，而腺肿成分CK和TG阴性。

    23  随访  患者术后未行系统性化疗，现已4年5个月，健在，能参加日常活动，未见复发及转移。

    3  讨论

　卵巢成熟性畸胎瘤内甲状腺组织占半数以上，或者全部为甲状腺组织，称为卵巢甲状腺肿。卵巢甲状腺肿多数为单侧性，少数(不到5%)为双侧性。在组织学上，卵巢甲状腺肿大致与结节性或胶样甲状腺肿相似，大多数患者临床上呈良性经过。瘤内含有甲状腺肿和甲状腺癌成分者，称为恶性甲状腺肿，约占甲状腺肿的10%。恶性甲状腺肿组织学上有两种情况，一是甲状腺癌成分为主，整个肿瘤内无畸胎瘤成分，称为单纯型；二是瘤内既有成熟性畸胎瘤成分，又有甲状腺肿和甲状腺癌成分，腺肿和腺癌成分界限清楚或有过渡，称为癌变型。恶性卵巢甲状腺肿患者年龄从30～７７岁不等(平均50岁)，主要症状为盆腔肿物。Devaney(1993)报道13例仅1例出现腹水，1例腹膜种植及1例伴发甲状腺功能亢进症，均无淋巴结或远处转移。伴有腹水或胸腔积液者，并不表示卵巢肿瘤为恶性［７］。极少数恶性甲状腺肿患者临床上有甲状腺功能亢进症的症状［１］，测定患者血清甲状腺球蛋白值增高，胸、腹水内甲状腺球蛋白值亦相应增高1３1Ⅰ。扫描测定盆腔肿瘤及／或其转移瘤内碘呈高摄入量。甲状腺功能亢进症症状的发生往往与甲状腺肿大和卵巢甲状腺肿都有关系。只切除颈部甲状腺肿，甲状腺功能亢进症症状可以减轻，但往往不能缓解，只有切除卵巢肿瘤后，甲状腺功能亢进症症状才彻底缓解。伴发甲状腺功能亢进症的恶性卵巢甲状腺肿少数可有转移。因此，临床上对于女性出现甲状腺功能亢进症症状，又同时有卵巢肿瘤或腹、胸腔积液患者，要考虑有卵巢甲状腺肿的可能性。亦有极少数患者以甲状腺功能亢进症入院，做了大部甲状腺切除术，症状持续存在，行妇科检查发现卵巢肿块，切除肿瘤后症状才消失。本瘤的组织形态类同颈部甲状腺癌，其中以乳头状癌及滤泡癌为主，少数为柱状细胞癌或滤泡型乳头状癌。乳头状癌由单层或复层立方或柱状癌细胞被覆具有纤维血管束轴心的分枝乳头构成，胞浆轻度嗜酸或嗜双色，其主要特征为核染色质微细呈毛玻璃状、核沟、核重叠，且常见砂粒体。滤泡癌呈滤泡共壁及实性癌巢，则滤泡腔内可贮存胶样物质，包膜和血管的浸润是重要的诊断指标。有人提出以下诊断标准［９］：①肿瘤必须是卵巢甲状腺肿恶变，有明确侵犯及／或转移，不能单纯以细胞异型性为依据，因其具备功能性；②肿瘤类型必须类似乳头状癌及／或滤泡癌，偶为嗜酸性细胞癌或间变癌；③免疫组化测定，癌细胞浆内甲状腺球蛋白呈阳性表达；④必须排除甲状腺原发癌的转移；⑤必须与卵巢甲状腺肿类癌或卵巢浆液性乳头状囊腺癌鉴别［９］。由于此瘤罕见，在冰冻切片检查时容易被忽略而造成误诊。进行显微镜观察见到甲状腺肿和癌混合时，应与下列肿瘤鉴别：①卵巢甲状腺肿类癌：此瘤由甲状腺滤泡及类癌两种成分组成，二者有移行。类癌细胞以梁状型多见，行免疫组化染色突触素(SYN)、嗜铬素(CA)阳性，TG阴性，电镜检查胞质内含神经分泌颗粒，不同于本瘤。②原发性甲状腺癌转移卵巢：虽两者组织形态相似，但此瘤往往伴有成熟性畸胎瘤成分，转移性甲状腺癌缺乏毛发及皮脂样物畸胎瘤成分，籍以区分。此瘤的恶性程度各学者报道差异较大。Rosenblum收集50例中有21例转移，偶见术后10~20年才发生转移者，经治疗后往往尚能存活多年［８］。Devaney(1993)报道13例，其中11例为乳头状癌，其中1例腹膜受累及，2例为滤泡癌伴包膜及血管侵犯。术后均未接受辅助治疗，随访73年，无1例具有复发及转移的临床症状。亦有文献报道约半数患者就诊时已有腹膜、对侧卵巢、区域淋巴结、骨、肝、肺、纵隔、肠等器官的转移。此瘤的治疗原则应按肿瘤是否仅位于卵巢或有种植和转移来确定，如肿瘤局限卵巢内，肿瘤体积不大，无粘连或腹水，镜下组织学上为高分化型，行全子宫及双侧附件切除术即可；如已有种植或转移，癌灶切除术后，应辅以１３１Ⅰ同位素治疗或化疗。

　参  考  文  献

    １．　Zannoni GF,Gallo AV,Le EF,et al.PseudoMeii syndrome associaed with malingnant struma ovarii:a case report［Ｊ］．Ｇynecol Oncol,2004,94:226

    ２．　Ayhan A,Yaanik F,Tuncer R,et al.struma ovarii［Ｊ］．Int J Gynecol Oncol,1993,42:143

    ３．　Ｋabukcuolu F,Baksu A,Yilmaz B,et al.Malignant struma ovarii［Ｊ］．Ｐathol Oncol Res,2002,8:145

    ４．　韩仲杰，姜颖，林场万．恶性卵巢甲状腺肿1例［Ｊ］．中华肿瘤杂志，1998，20：478

    ５．　夏庆欢，于庆凯．姜红光．卵巢成熟性囊性畸胎瘤伴局部甲状腺肿癌变1例［Ｊ］．临床与实验病理学杂志，2002，18：364

    ６．　何春年，徐翠清，陈琛，等．卵巢恶性甲状腺肿2例并文献复习［Ｊ］．临床与实验病理学杂志，2005，20：314

    ７．　范女郎娣．卵巢的临床与病理［Ｍ］．天津：天津科技出版社，1999

    ８．　Mcdouall IR,Krasne D,Hanbery JW,et al.Me as a ic malignant struma ovarii present int as paraparesis from aspinal metastasis［Ｊ］．Ｊ Nucl Med,1980,30:407

    ９．　武忠弼，杨光华．中华外科病理学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，20021396~1397

    1 滨州医学院病理学教研室  滨州市  256603；2 滨州医学院妇产科学教研室；3 滨州医学院附属医院病理科