全盆腔脏器切除治疗晚期直肠癌15例分析

    【摘要】  目的  探讨全盆腔脏器切除治疗晚期直肠癌的临床疗效。方法  采用Miles手术方式为基础，包括肿瘤在内全部切除直肠、乙状结肠远侧段、膀胱、远侧输尿管、后尿道、肛门及盆腔内的生殖器官，同时行盆腔内的侧方淋巴结清扫，并进行随访。结果  本组无手术死亡，术后恢复较顺利，5年生存率达45%左右，生活质量均有不同程度的改善。结论  晚期直肠癌广泛邻近器官浸润，行全盆腔脏器切除，可获较满意的姑息疗效。

    【关键词】  直肠癌；全盆腔脏器切除；淋巴结

     Analysis of 15 patients with advanced rectal carcinoma carried by TPE

    QU Jianhua  FAN Guoli  ＱU Jinfeng

    Department of General Surgery,Ｄongying People's Hospital,Dongying  ２５７０９１

    【Ａbstract】  Ｏbjective  To explore the therapeutic effect of total pelvic exenteration (TPE) for advanced rectal carcinoma.Ｍethods  １５ patients with advanced rectal carcinoma were operated with TPE,including total rectal,distal end of sigmoid colon,bladder,posterior urethra,anus,intrapelvic sexual organ and side lymph node,and the survival rate was estimated.Ｒesults  No perioperative death occurred,5 year survival rates were 45%,and survival quality was improved to different extent.Ｃonclusion  Content therapeutic effect was acquired by TPE to advanced rectal carcinoma extending to adjacent organs.

    【Key words】  rectal carcinoma,total pelvic exenteration,lymph node 

　   直肠癌晚期累及邻近器官时，Miles术或前切除吻合术往往无法进行。长期以来不可手术切除，患者终将遭受肠道、泌尿生殖道梗阻，肿瘤破溃出血、感染，瘘及剧烈的疼痛直到死亡。采用全盆腔脏器切除术(Total Pelvic Exenteration,TPE)可获较满意的姑息疗效，部分病例可获长期生存［１，2］。我院1992—2004年共实施15例TPE，现根据其治疗结果作一分析探讨。

    １  资料与方法

    １．１  一般资料  本组男14例，女1例，年龄26～６２岁。6例晚期直肠癌合并不同程度的肠梗阻，其中3例下腹部可触及肿块，9例直肠癌出现会阴部疼痛，其中有6例会阴部肿瘤破溃感染，6例出现排尿困难。术前利用彩超、CT对盆腔病变范围有明确的判断与估计，并进行肺、骨盆X线照片、肾盂造影、钡灌肠等检查，必要时可行膀胱镜检查。12例肾盂造影显示3例左肾积水，左肾输尿管扩张，3例膀胱受压，但全部病例均无肺脏、肝脏等远处转移，术前均行病理检查取得病理诊断。

    １．２  术后切除标本病理  15例直肠癌，肿瘤大小平均为108 cm×７ cm(8 cm×7 cm～１２ cm×8 cm)。均在盆腔内广泛的浸润固定(盆腔脏器受侵情况见表1)，淋巴结转移6例，其中3例位于肠系膜下动脉根部，3例位于局部，均无肝内转移；中分化腺癌12例，低分化腺癌3例。表1  直肠癌侵犯盆腔脏器情况表

　１．３  手术方法  全组病人均经腹会阴联合切口行盆腔脏器切除，包括肿瘤在内全部切除直肠、乙状结肠远侧段。男性：切除膀胱、前列腺、直肠等。女性：切除子宫、附件、膀胱，并沿双侧髂内血管清扫盆壁淋巴结及脂肪组织，包括髂总血管和闭孔淋巴结，上方清扫可达肠系膜下动脉根部。用一段带血管蒂的末端回肠近段与两侧输尿管对端吻合替代膀胱，重建尿路与尿流改道。盆腔底部开放，会阴切口一期缝合，全部病人均行永久性结肠造瘘。如肿瘤侵犯盆腔后壁下段骶尾部，可行凿除(第二骶椎以下)。

    2  结果

　本组病人无手术死亡，术后恢复顺利，8例会阴部切口轻度感染，其中6例术前肿瘤已破溃感染，另有2例合并腹部切口线节感染，2例术后发生不全性肠梗阻，均经保守治疗与控制感染。换药、伤口愈合，梗阻缓解，未发生泌尿系感染或肾盂积水。本组病例全部随访，局部复发5例(32%)，中位复发时间为8个月(4～１４个月)，7例术后6～９０个月后死于肿瘤复发或远处转移，其中5例3年内死亡，生存5年以上者6例，有一例生存达10年。按KaplamMeier法计算，全组的5年生存率为45%左右。

    ３  讨论

　直肠癌的治疗方法，自Miles以来尚未取得根本性突破，目前治疗的主要手段仍是手术切除，治疗失败的主要原因是术后复发。对晚期直肠癌施行根治性切除术后，约半数病人出现局部复发，当肿瘤侵犯盆腔周围器官时，往往无法切除或切除不够彻底，即使进行常规的Miles术或前切除吻合术亦难以达到根治。男性患者肿瘤可侵犯膀胱和前列腺，女性病人侵犯生殖系统。此时如行全盆腔脏器切除术，使部分病人的根治性切除成为可能［3］。但由于该手术创伤大，并发症多及患者术后的生活质量下降，使临床医生对手术的得失有时未能做出正确的判断。如果为了避免双改道手术，而将肿瘤从与之相连膀胱、前列腺等受累的器官上分离切除，期望其相连部分为炎性粘连，或借助术后放疗和化疗来弥补手术的不足。结果将导致肿瘤的局部残留和复发，从而丧失手术根治的良机。术前彩超、CT、MRI等检查，有助于了解肿瘤的侵犯程度，从而确保肿瘤根治性切除。我们认为对肿瘤无远处转移，已侵犯膀胱、前列腺等邻近器官，而尚未与盆壁完全固定的直肠癌，只要患者情况许可，估计能耐受手术者，应积极行全盆腔脏器切除术。术中若对粘连处不能肯定是否为肿瘤侵犯者，应行快速切片加以明确，以免盲目扩大手术范围和增加患者双改道的痛苦。由于直肠癌侵犯周围脏器广泛，且常伴有盆腔侧壁的淋巴结转移，尤其是位于腹膜反折及其以下部位的中晚期直肠癌。对此类病人施行盆腔侧壁，淋巴脂肪组织清扫显得更为重要［4］。由于盆腔内脏全部切除，手术野较好，使盆腔内淋巴结清扫得顺利，从而使手术根治性更为彻底。本组15例直肠癌均已侵犯邻近器官(见表1)，经行盆腔清除术，5年生存率达45%左右，远比放弃手术或姑息切除疗效为优，对侵犯骶尾骨的固定性直肠癌可行凿除骶骨的扩大切除术，如肿瘤切除的彻底，尚有长期生存的可能［５］。约5%～１０％的直肠癌［6，7］及许多复发的直肠癌确诊时已属晚期病变，其特点是瘤体大，局部进行性生长，浸润广泛，常侵及盆腔邻近脏器，但60%以上的病例无淋巴结转移，发生转移也仅限于局部淋巴［４］，很少发生肝脏等远处转移。肿瘤分化良好［8］，本组15例直肠癌这类病变，淋巴结转移仅6例，分化不良者仅3例，这种局部浸润生长，较少远处转移的生物学特征提示，只要完全切除局部病变，这种晚期病例并非无治愈的可能，但是常规手术难以切除这种病变。不完全切除术后平均生存期仅12个月［9］，姑息转流术仅9个月［10］，且不能解除局部症状。单纯放射治疗姑息疗效短暂，肠瘘、中毒反应等合并症常见，平均生存期仅7~１１个月［5，6］，全盆腔脏器切除术(TPE)根治性切除率达84%［11］，这说明TPE是目前唯一可能根治晚期直肠癌的一种手段。TPE手术的死亡率为15%～２０%，近年来降至0%～１０％，手术合并症发生率30%～５０％［8，12］，以感染肠梗阻常见，5年生存率20%以上，一般为30%～５０％［1，5］。Bulcher比较25例TPE与21例Miles术治疗晚期直肠癌的结果，5年生存率为50%与４％，有人报告15例TPE术后平均生存38个月，最长达15年。本组15例TPE合并症发生率66%，主要是伤口感染，均非严重，经治疗愈合，生活质量均有提高，生存期有长达10年者。所以本组资料证实多数晚期直肠癌患者不论原发或复发，经TPE可达根治性切除，可望治愈，即使姑息性TPE，也可获较好的疗效。

　参  考  文  献

    1Wiig JN,Poulsen JP,Larsen S,et alTotal pelvic exenteration with preoperative irradiationfor aduanced primary and recurrent rectal cancer［J］Eur J Surg,2002,168(1):42

    2Elder S.Extended resection forn carcinoma of the colon and rectum［J］.Surg Gynecol obstent,1985,161(4):319

    3Orkin BA.Extended resection for locally advanced primary adenocarcinoma of the rectum［J］.Dis colon Rectum,1989,32:286

    4Tocchi A,Lepre 1,Costa G,et alRectal cancer and inguinal metastasis［J］.Dis Colon Rectum,1999,42(11):1464

    5Lopez MJ,Monafo WW.Role of extended resection in the initial treatment of locally advanced colorectal carcinoma［J］.Surgery,1993,113(4):365

    6Farouk R,Nelson H,Gunderson LL.Aggressive multimodality treatment forlocally advanced irresectable rectal cancer［J］.Br J Surg,1997,84(6):741

    7罗成华，宋少柏，于俊兰，等盆腔脏器切除术治疗复发直肠癌［J］.中华胃肠外科杂志，2003，6（2）：85

    8Sagar PM,Perberton J JH.Surgical management of locally advanced rectal cancer［J］.Br J Surg,1996,83(8):293

    9Hida JI,Yasutomi M,Maruyama T,et al.Results from pelvic esenteration for locally advanced colorectal cancer with lymph node metastasis［J］.Dis Colon Rectum,1998,41(2):165

    10万远廉，徐文怀，陈如法，等.盆腔脏器联合切除术治疗局部进展期直肠癌［J］.中华外科杂志，1995，33（8）：450

    11万远廉，吴楠，刘玉村，等应用盆腔脏器联合切除术治疗局部复发型直肠癌［J］.中华胃肠外科杂志，2001，4（4）：222

    12Yamada K,lshizawa T,Miwa K,et al.Pelvic exenteration and sacral resection for locally Advanced pimary and recurrent rectal cancer［J］.Dis Colon Rectum,2002,45(8):1078

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