基底池外引流治疗外伤性蛛网膜下腔出血临床研究

        【摘要】  目的  研究在颅脑损伤开颅术中行脑基底池置管外引流血性脑脊液能否降低脑积水发病率。方法  共收集病例58例，随机分为治疗组和对照组。对照组28例，为标准大骨瓣开颅术加药物治疗；治疗组30例，在标准大骨瓣开颅术中行脑基底池置管持续外引流血性脑脊液加药物治疗。两组经颅脑CT观察，计算脑积水发病率，然后经统计学分析。结果  两组病人脑积水发病率有明显差异（P＜005）。结论  经脑基底池置管早期外引流血性脑脊液，能够明显降低脑积水发病率。

　　【关键词】  颅脑损伤；蛛网膜下腔出血；脑积水

　　Clinic study of treatment  for traumatic subarachnoid hemorrhage by outdrainage from basilar cistern

　　DU Fuhong  SUN Xizhou  TANG Suwen  et al

　　Department of Neurosurgery, Chinese Medical Hospital of Rizhao,Rizhao  276800

　　【Abstract】  Objective  To explore the methods of outdrainage blood CSF from basilar cistern to treat traumatic subarachnoid hemorrhage(tSAH) in craniocerebral injury operations,for the purpose of reducing the rate of hydrocephalus.Methods  The clinical information of 58 patients was gathered and divided into treatment group and control group randomly.The therapy of standard large trauma craniotomy operations and drugs of  28 patients was normal methods for control group.The other patients as treatment group was out drainage from basilar cistern,based on the way of the control group.Then the rate of hydrocephalus found by brain CT.The outcome show after treated by statistic methods.Results  The rate of hydrocephalus in two groups is different(P＜005).Conclusion  The way of outdrainage CSF from basilar cistern,could decline the rate of hydrocephalus significantly.

　　【Key words】  craniocerebral injury,subarachnoid hemorrhage,hydrocephalus   

　　颅脑损伤是临床上最常见的创伤之一，已成为当今威胁人类生命的主要疾患，尤其是重型颅脑损伤。外伤性蛛网膜下腔出血是颅脑损伤的一种常见类型，是加重继发性脑损害的重要因素，易形成脑积水。为降低脑积水的发病率，我们对2003年10月—2005年12月收治的各种创伤引起的严重脑挫裂伤合并蛛网膜下腔出血且具有手术指征的病人，在行开颅清除破碎脑组织的同时，于基底池置管，术后持续引流血性脑脊液治疗外伤性蛛网膜下腔出血，以此探讨基底池外引流降低脑积水发病率的意义。

　　1  资料和方法

　　11  一般资料  本组病人共58例，其中男46例，女12例；年龄15~63岁，平均41岁，GCS 5~8分。致伤原因：车祸伤51例，物体砸击伤3例，打击伤1例，坠落伤3例。所有伤者均行颅脑CT扫描，发现所有病人有不同程度的脑挫裂伤和蛛网膜下腔出血，脑中线结构均有不同程度的移位；其中颞叶脑挫裂伤15例，额叶脑挫裂伤3例，额颞叶脑挫裂伤32例，额颞顶叶脑挫裂伤6例，颞枕叶脑挫裂伤2例；硬膜外血肿17例，硬膜下血肿46例，脑内血肿13例，脑室内血肿12例，多发血肿11例，弥漫性轴索伤17例；颅骨骨折33例，颅底骨折28例；开放性颅脑损伤30例，闭合性颅脑损伤28例。所有病人均在伤后6 h内入院。合并胸腔积液肋骨骨折18例，合并四肢骨折19例，合并腹部损伤5例，昏迷47例，深昏迷11例。病人随机分为两组，对照组28例病人，为标准外伤大骨瓣开颅手术加药物治疗，为常规疗法；治疗组30例病人，在常规疗法基础上，于开颅术中行脑基底池置管外引流血性脑脊液。

　　12  治疗方法  对照组：所有病人均在气管插管全麻下行标准外伤大骨瓣开颅术，颅内血肿清除加失活碎裂脑组织清除及去骨瓣外减压术，术中见无活动性出血后大量生理盐水冲洗创腔并行创腔乳胶管引流，引流管内径约1 cm，在切口外2~3 cm处引出，术后第24~48 h拔除；术后应用抗生素、甘露醇（05 g/kg）、速尿、尼莫同、法莫替丁及营养支持治疗。在术后第7天复查颅脑CT显示脑水肿改善后开始行腰穿术，颅内压偏高的病人在应用甘露醇降颅压的情况下释放脑脊液。治疗组：手术方法和药物治疗同对照组一致，术中在清除颅内血肿及失活碎裂脑组织及去骨瓣外减压术的基础上，采用FG2型脑室外引流器（威海市医疗卫生用品总厂生产），颅内引流管为内径1 mm的硅胶管，颅内端有一侧孔，孔径约1 mm，于基底池置脑室引流硅胶管一条，并在切口外2 cm处引出，接脑室引流器一套。同时，采取以前术中置管方法，在关颅前置创腔乳胶管引流一条。两组病人术后行常规神经外科护理，创腔乳胶管引流在术后第1天拔除，引流瓶固定在耳屏上17~22 cm高度，基底池引流均通畅，每日引流脑脊液大约在180~260 ml，在术后第7天拔除基底池引流管。

　　13  检查方法  两组病人，采用测量颅脑CT上双尾指数来诊断外伤性脑积水［1］，并与外伤后脑萎缩引起的脑室扩大相鉴别［2］。在术后半年随访的CT检查中观察病人脑积水的发病例数。统计学处理用χ2检验。

　　2  结果

　　两组病人术后半年脑积水发病率的比较见表1。

　　表1  两组患者术后半年脑积水发病率比较（略）

　　两组脑积水发病率有显著性差异，P＜005

　　3  讨论

　　在颅脑损伤中，无论何种致伤方式，只要发生脑挫裂伤，就极易引起血液进入蛛网膜下腔，形成外伤性蛛网膜下腔出血。而脑底位于颅前窝、颅中窝和颅后窝，被蝶骨嵴和岩骨嵴及眶板上面的许多小骨嵴分割，在多种致伤因素作用下，更易致对冲性脑挫裂伤和蛛网膜下腔出血。颅脑外伤蛛网膜下腔出血最常见的并发症之一是脑积水。脑积水的发生取决于出血的程度及基底池受累的情况，大部分蛛网膜下腔出血病例中，脑脊液循环通路受阻是一过性的，只有一部分发展成粘连性蛛网膜炎，最终导致交通性脑积水。复习文献，分析引起外伤性脑积水的原因可能有：①蛛网膜下腔出血后，由于血凝块及其后的纤维增生使脑脊液流动阻塞而引起脑积水。可能表现在基底池，蛛网膜颗粒的粘连和梗阻（阻塞性脑积水）或红细胞堵塞蛛网膜粒妨碍脑脊液吸收（交通性脑积水）。②脑内出血如血液进入脑脊液，或小脑或脑干的血肿阻塞脑脊液向导水管和第四脑室的流动，亦可出现脑积水。③脑凸面梗阻性脑积水［3］。有人提出另一观点［4］，认为有部分病例在没有严重脑损伤的情况下，外伤性脑积水可能由于神经体液调节的应激作用，使脑脊液循环故障出现脑室扩大、积水。血性脑脊液对脑膜将产生强烈的刺激，可引起无菌性炎症反应。因此，可以在软脑膜与蛛网膜之间发生粘连，甚至堵塞蛛网膜绒毛，其崩解产物亦可引起蛛网膜粘连，从而造成脑脊液的循环和吸收障碍。主要受阻于蛛网膜下腔而在脑基底池、环池及侧裂池等处阻碍脑脊液经脑凸面循环至蛛网膜粒吸收。故创伤性SAH、脑膜炎、幕上血肿伴对侧脑室扩大、小脑挫伤、第四脑室受压、蛛网膜纤维变性等是导致创伤后脑积水产生的主要因素。故凡遇脑创伤伴脑挫伤和SAH时，如能在早期放出血性CSF，可预防脑积水的产生［5］。本研究发现，在GCS 5~8分重度颅脑损伤伴蛛网膜下腔出血病人中，对照组有8例脑积水患者（2857%），治疗组有2例发生脑积水患者（667%）。经χ2检验，P＜005。治疗组脑积水的发病率较对照组明显降低。这充分说明在重度颅脑伤伴蛛网膜下腔出血时行脑基底池置管早期引流血性脑脊液，可以明显预防脑积水的发生和降低脑积水的发生率。由于基底池置管不仅充分引流红细胞及其崩解产物，引流小的凝血块和碎裂脑组织，使脑脊液循环畅通，同时减少了易致蛛网膜颗粒堵塞的物质，阻断了因蛛网膜颗粒堵塞而引起脑脊液吸收障碍所致的脑积水形成的病理生理过程。还由于基底池外引流通过引流脑脊液，可以调节颅内压，减少脑脊液外渗，廓清脑白质中的水分［6］，减轻脑损害。

　　参考文献

　　1Adams HP.Calcium antagonists in the management of patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage:A review［J］.Angiology,1990,41(11 pt 2):1010

　　2European study group on nimodipine in severe head injury.A multicenter trial on the efficacy of nimodipine on outcome after severe head injury［J］.J Neurosurg,1994,80(5):797

　　3张卫华，黄勤.终池持续引流对急性颅脑损伤患者脑脊液中内皮素含量及脑血管痉挛指数的影响［J］.中国神经精神疾病杂志，2003，29（5）：380381

　　4史玉泉.神经外科学.见：中国医学百科全书［M］.上海：上海科技出版社，1985.3234

　　5Bertsch T,Kuehl S,Muehihauser F,et al.Source of endothelirr 1 in subarachnoid hemorrhage［J］.Clin Chem Lab Med,2001,39(4):341

　　6沈天真，陈星荣.中枢神经系统计算机体层摄影和磁共振成像［M］.上海：上海医科大学出版社，1992.110111

　　日照市中医院神经外科  日照市  276800