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【关键词】 再生障碍性贫血；妊娠；产褥期
妊娠合并再生障碍性贫血少见，发病率为05%［1］。再生障碍性贫血是由于骨髓造血功能障碍所引起的一种严重血液病，骨髓造血组织明显减少，导致造血功能衰竭，引起外周血细胞（红细胞、白细胞、血小板）减少所发生的贫血。以往有医生主张， 孕妇一旦诊断为再生障碍性贫血应立即终止妊娠。近年来由于再障患者经过治疗后，缓解率提高，现再障合并妊娠在临床上多能见到，现将我院自1996年1月—2004年12月9年间收治的8例妊娠合并再障病例，报告如下。
1 临床资料
1.1 年龄与胎次 8例患者中年龄最大者40岁,最小者25岁，平均年龄273 岁，7例为第1胎，1例为第2胎。30岁以下初产妇7例。
1.2 再障与妊娠发病时间 2例为妊娠40余天查体时发现、确诊，2例为妊娠4月时发病到妊娠晚期确诊，余4例均为先患再生障碍性贫血而后妊娠，病程为3~8年不等，其中1例病程长达10年之久。
1.3 发病类型及症状 急性型发病者1例,为妊娠期发病，起病急,有明显贫血、牙龈出血症状， 7例为慢性型，起病较慢，病程较长，多伴有全身乏力、头晕、食欲不振及鼻出血等症状。
1.4 实验室检查 此8例病例骨髓穿刺检查示，增生低下或增生不良；血液检查，HB 35~70 g/L，最低为3 g/L，WBC ＜05×109/L，PLT＜20×109/L。
1.5 再障与孕周、分娩方式 孕30周早产1例，孕36周早产1例，孕37~40周经阴自然分娩5例，1例因停经41周未发动分娩要求剖宫产术终止。
1.6 妊娠及分娩并发症 中重度妊高征3例，心衰1例，产后出血1例，产褥感染2例。
1.7 产后出血量 经阴分娩者因及早应用催产素、米索前列醇、按摩子宫等一系列措施，出血量200~300 ml者6例，1例出血约400 ml，剖宫产者流血600 ml 左右。
1.8 母婴预后 8例患者于出院时病情有不同程度缓解，2例早产儿转母婴科治疗后平安出院，宫内发育迟缓低体重儿2例，4例足月正常产。
2 讨论
8例妊娠合并再障患者经产前密切检查，产时正确指导，均顺利度过，可见妊娠不是再障的病因，不诱发或促进再障的发生，妊娠合并再障往往是两者在妊娠时的偶合［2］。妊娠合并再障时，妊高征的发生率高且发病早，病情重，容易发生心衰和胎盘早剥，还易发生流产、早产、胎死宫内、胎儿宫内发育迟缓等，产后出血和感染发生率较高，所以再障在妊娠时的危险性比非妊娠时大得多，必须给与足够的重视和认真考虑。
2.1 妊娠期再障的诊断 妊娠期再障的早期临床症状大多表现为全身乏力、食欲不振、头晕等，这些症状易与早孕反应混淆而被忽略或误诊为缺铁性贫血，所以其诊断有一定困难，应详细询问病史。再障发病的原因有原发性和继发性两种，要排除继发性必须详细询问是否有接触过某种物质。
2.2 妊娠对再障的影响 再障的病因较复杂，半数为原因不明的原发性再障，少数女性在妊娠期发病，分娩后缓解，再次妊娠时复发，目前认为妊娠不是再障的原因，但妊娠可能加重患者负担，使原有病情加重。
2.3 再障对妊娠的影响 再障对妊娠不利，由于血小板数量减少和质的异常，以及血管壁脆性及通透性增加，可引起鼻、胃肠道粘膜出血，由于外周血粒细胞、单核细胞及丙种球蛋白减少，使孕妇防御功能低下，易引起感染，再障孕妇易并发妊娠期高血压疾病，使病情进一步加重，可见再障对妊娠不利［3］。8例患者中有三个明显特征：①妊娠与再障并发妊高征，一旦发生妊高征病情较重，其原因是重度贫血导致胎盘缺血，心肌缺血，加之小动脉痉挛，外围阻力增加，心脏负荷加重；②胎儿宫内发育迟缓发生率高，贫血影响对胎儿氧的供应，胎儿缺氧，生长发育较慢；③产后出血及产褥感染率高，由于再障患者凝血功能差，抗感染力弱，在分娩期，尤其是胎盘剥离后，使出血及感染机会增加，易发生产后出血及产褥感染。
2.4 再障患者妊娠期处理 再障不是妊娠的禁忌证，但重度及急性再障患者不宜妊娠，应采取避孕措施。妊娠早期发现者最好劝其人工流产，如为慢性再障病人发现时已为中、晚期妊娠，大部分患者经过治疗均能顺利分娩，则可根据病情酌情考虑继续妊娠。再障患者妊娠后的监护是保证母婴安全的重要前提条件，重视围生期检查，做到早期诊断、提高警惕，增加产前检查次数，密切注意孕妇及胎儿宫内发育情况，防止并发症发生，妊娠期间尤其是孕30周以后，一方面积极了解胎儿、胎盘功能，另一方面给予支持治疗，如吸氧、静脉给予营养，提高免疫功能，避免外伤和便秘，积极预防出血和感染，适当给于止血药物，少量多次输新鲜血，使血红蛋白维持在60 g/L以上，临产前最好使血红蛋白达80 g/L以上，以增加产后出血的耐受力。
2.5 再障患者分娩期处理 再障本身对分娩无明显影响，多数能经阴自然分娩，由于再障本身存在的凝血功能、血小板等异常，除非有产科指征，尽量避免行剖宫产术以防增加损伤、产后出血及感染的机会。第二产程中正确指导产妇摒气用力与避免阴道器械助产有直接相关性，第二产程胎头下降压迫盆底，宫颈被动牵拉扩张过程已结束，大便感明显，引起摒气反射，此时指导产妇配合宫缩时摒气用力，协助胎儿分娩。第三产程在胎盘娩出后应用大量宫缩剂（催产素肌注、静脉点滴，米索前列醇含化、肛门塞注）特别是分娩最初的24 h，只要宫缩较好，血小板计数相对较低也无多大影响［4］。产后及时应用宫缩剂，加速胎盘剥离和排出，有效促进宫缩，减少产后出血，临床产后常规使用抗生素预防感染。
2.6 再障患者产褥期处理 在产褥期更应密切观察有无感染的临床表现，继续以抗生素，辅以适当的促进子宫复旧的药物治疗。
2.7 再障患者的预后 急性再障预后差，多于发病半年内死亡，主要死于颅内出血与感染，30%~50%的慢性再障患者经过恰当治疗病情缓解或临床痊愈。分娩后，近1/3的再障患者病情可以缓解，未缓解者的预后与非妊娠期相同［5］。随着医疗水平的不断提高，对再障的诊断及处理措施的改进及围生期监护措施的得当，再障患者妊娠虽属高危妊娠，但已逐步摒弃过去凡妊娠建议终止的处理方式，临床工作者已逐步掌握并正确处理妊娠与再障关系，帮助孕妇顺利分娩，安全渡过产褥期。
参考文献
1吴静，杨伟文.妊娠与再生障碍性贫血5例分析［J］.中国实用妇科与产科杂志，1996，2（12）：9899
2曹泽毅.中华妇产科学［M］.北京：人民卫生出版社，1999.581
3陈菊芳.妊娠与再生障碍性贫血［J］.实用妇产科杂志，1987，6（3）：346348
4张红卫,杨平地.妊娠合并再生障碍性贫血计划分娩1例［J］.实用妇产科杂志，1996，6（12）：355356
5丰有吉.妇产科学［M］. 第2版.北京：人民卫生出版社，2006.144
桓台县人民医院妇产科 256400