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【关键词】 肱骨骨折；手术治疗；钢板固定
成人肱骨中下段骨折近年来多主张手术治疗，笔者自2000年以来采取多种术式、肱后钢板治疗成人肱骨中下段骨折，取得了良好疗效，报告如下。
1 资料与方法
11 一般资料 患者57例，男46例，女11例；年龄18~63岁，平均385岁。车祸伤19例，跌伤21例，砸伤12例，机器绞伤5例。骨折：横断8例，粉碎31例，斜行6例，螺旋12例；中段14例，下段26例，中下段17例，合并桡神经断裂3例，牵拉伤或挫伤9例，均为闭合骨折，伤后至入院时间最短1 h，最长5 d，均于伤后7 d内手术治疗。
12 手术方法 术中均采取侧卧位、臂丛（肌间沟）麻醉下行术，肱后钢板固定，粉碎骨折较重者均采取髂骨条游离植骨。具体术式有以下几种方法。
121 改良后侧入路［1］：①适应证：肱骨中、下1/3以远骨折且不伴桡神经损伤。本组26例，粉碎12例、横断5例、螺旋6例、斜行3例，其中粉碎者波及肱骨髁者4例。术中植骨9例。②操作：取肱后正中切口，以骨折为中心，依次切开达深筋膜下，两侧掀起皮瓣，辨清肱三头肌长头、外侧头间隙，纵向劈开肱三头肌腱膜，近段稍偏内则分离肱三头肌内侧头肌纤维，但不能超过其起始点下2 cm，不显露桡神经，严格骨膜下剥离，骨膜剥离时尽可能保护肱骨滋养动脉，注意避免损伤内侧尺神经，清除血肿，有较大碎块者先行螺钉固定，且同时注意保护其血运，后行肱后塑形钢板固定，以远近端至少各用3枚螺钉为度，确保固定效果，钢板远端距鹰嘴窝不短于1 cm，以免术后影响伸肘活动，螺钉方向尽量避免一致，以防对侧骨质纵裂，如骨折波及肱骨髁部，宜用“Y”形钢板固定。粉碎骨折较重者予以植骨。关闭切口时注意妥善修复纵劈的肱三头肌腱膜。粉碎骨折并植骨者术后石膏托保护1个月，余者三角巾保护伤肢至拆线。然后加强伤肢功能锻炼。
122 常规后侧入路并桡神经前内移位［3］：①适应证：肱骨中段骨折（伴或不伴桡神损伤、骨折类型不限）、肱骨中下段粉碎骨折不伴桡神经损伤。本组肱骨中段骨折14例，其中粉碎者4例、横断3例、斜行3例、螺旋4例，伴桡神经损伤者4例（术中证实断裂1例，牵拉伤、挫伤3例），术中植骨3例；肱骨中下段粉碎骨折9例，术中全予植骨。②操作：取常规肱后正中切口，以骨折为中心，依次切开达深筋膜下，两侧掀起皮瓣，辨清肱三头肌长头、外侧头间隙，纵向钝性分开，纵向劈开肱三头肌腱膜，正中纵向分离肱三头肌内侧头肌纤维，向两侧牵开肱三头肌长头、外侧头，清除血肿，显露桡神经沟处桡神经及肱深血管，游离至外侧肌间隔处并打开肌间隔，注意保护桡神经肌支，如术前无桡神经损伤，仅行神经血管游离，如术前有桡神经损伤，先行探查，如神经断裂，游离后显微镜下吻合修复（60无创缝线外膜缝合），如仅为牵拉伤、挫伤，亦仅行游离，游离长度一般不超过10 cm，严格骨膜下剥离，注意避免损伤内侧尺神经、桡神经及肱深血管自中段折端间隙前内移位，避免神经扭曲、紧张，后行骨折螺钉、钢板固定，植骨同前，但注意螺钉钉尾勿要过长，以免刺激转位前内侧桡神经。术后桡神经断裂修复者、粉碎骨折植骨者均石膏托保护伤肢1个月，桡神经牵拉伤、挫伤者石膏托保护伤肢3周，余者三角巾保护伤肢至拆线，然后加强伤肢功能锻炼。
123 顺桡神经走向外后弧形切口并术中外、后双入路，据骨折部位又分为两种亚型。
1231 桡神经前内移位：①适应证：肱骨中下段粉碎骨折并桡神经损伤。本组5例，术中证实桡神经为挫伤1例，牵位伤2例，断裂2例。术中全予植骨。②操作：以骨折为中心，顺桡神经走向取一弧形切口，起于三角肌中段后缘与后中线交界处，呈弧形向前外延伸，后终于后中线，将皮瓣深筋膜下向后中线掀起，掀起过程中注意保护外侧下段深筋膜下浅出的前臂后侧皮神经及伴行血管，首先顺肱桡肌、肱肌间隙探查桡神经至外侧肌间隔处，并打开外侧肌间隔，不切断肱三头肌外侧头肌腹，注意勿损伤桡神经肌支，神经游离长度避免过长，一般不超过6 cm，然后按上一术式后侧入路切开显露，首先清除血肿、探查桡神经沟段，此时桡神经已完全检查，余处理同上一术式。
1232 桡神经留于原位：①适应证：肱骨中、下1/3以远骨折伴桡神经损伤，本组3例，粉碎1例、螺旋2例，术中证实桡神经为挫伤1例、牵位伤2例。术中植骨1例。②操作：以骨折为中心，仍取顺桡神经弧形切口，但切口下移，术中顺肱桡肌、肱肌间隙探查桡神经之外侧肌间隔，并打开外侧肌间隔，如神经断裂予以镜下吻合，挫伤、牵拉伤不予处理，后同改良后侧入路操作行骨折固定，必要时植骨，术后处理同上一术式。
2 结果
所有病例均获随访，于3~10 个月内均顺利愈合，桡神经牵拉伤、挫伤者均于术后1~3个月内完全恢复正常，断裂者在术后4~6个月内恢复，其中两例伸拇肌力恢复稍差，内固定钢板无断裂，内固定钢板除1例62岁女性患者未行取出外，余病例均于18个月内顺原切口、肱后入路顺利取出。伤肢均无医源性桡神经损伤，均恢复原有功能。
3 讨论
肱骨上半部呈圆柱形，下半部呈三棱柱形，体中部的前外侧面有呈“V”的三角肌粗隆，该肌止端处凹陷相当于肱骨的中段，是肱肌和喙肱肌的起止端及滋养动脉进入肱骨的位置，在此平面，有桡神经和肱深动脉经桡神经沟绕过肱骨背面，尺神经向后穿内侧肌间隔离开肱骨［2］。肱骨干中远段骨折传统上采用前外侧入路，行切开复位钢板肱外侧固定，桡神经骑跨钢板之上，且术中钢板固定时需游离牵拉桡神经，易因过度牵拉致伤，术后桡神经在钢板表面行走，二者易发摩擦，或因神经在钢板两侧形成压迹致伤，在手术取出钢板时，局部组织瘢痕粘连，易误伤桡神经，尤其在合并桡神经损伤时，将其修复后置于这样的基床上，影响桡神经的恢复［3］。由于肱骨中下段的解剖特点，外侧钢板固定贴附性差，容纳钢板空间小，只能采用条状普通钢板，复位固定过程中易出现骨折端错位、分离，同时螺钉拧入过程中易出现螺钉偏斜、影响牢固性，另一方面，肱骨干中下段后侧骨质平坦、宽大、轻度前弯，容纳钢板空间大，可选用力学性能优良的钢板（DCP或LCDCP）固定，同时为肱骨干的张力侧，符合张力带固定原则［1，3］。肱骨干后侧入路由Henry首先介绍，认为是肱骨下2/3骨折的安全手术入路，但由于钢板置于桡神经和血管深处，在行钢板取出时，因局部组织瘢痕粘连，解剖关系紊乱，术中易误伤桡神经，因此建议不再取出内固定物，但由于我国的传统观念，肢体内留置内固定物，易给患者造成心理负担，不利于正常工作生活，故多数学者仍主张骨折骨性愈合后行内固定物取出［3］。基于以上方面，近年来后侧入路并桡神经前内移位治疗肱骨中远段骨折得到国内诸多学者的推崇［1，3］，从而有效避免了术中骨折复位不满意、钢板固定不坚固、术中术后及二次手术取出钢板时易出现桡神经医源性损伤。但在多数学者报道中，处理肱骨中下段骨折时未予细致分类处理，笔者在借鉴他人经验和通过手术、治疗体会，自2000年以来，采用以上多种术式、肱后钢板治疗成人肱骨中下段骨折，按具体伤情采取具体方案的术式，疗效满意。本术式较以往后侧入路并桡神经前内移位治疗肱骨中远段骨折的优点：①无桡神经损伤的下1/3骨折因桡神经偏固定钢板上外侧，术中无需显露、扰动桡神经，取钢板时也不会损伤。②合并桡神经损伤的远1/3骨折取外后弧形切口并术中外，后双入路，仅探查外侧肌间隔以远桡神经，避免过度干扰桡神经沟段，且同时采用肱后钢板固定，固定效果优良，术中及术后不会因钢板固定引发桡神经损伤，二次手术无再次损伤桡神经风险。③肱骨中下段粉碎骨折伴桡神经损伤，取外后弧形切口并术中外、后双入路，利于充分桡神经探查，无单纯后侧或外侧入路桡神经探查不全风险，且术中不切断肱三头肌外侧头，减少了术后组织瘢痕粘连，利于神经功能恢复。④肱骨中下段粉碎骨折不伴桡神经损伤者及肱骨中段骨折，采用常规后侧入路，桡神经前内移位，与以往术式［3］并无明显区别，但针对性更强。以上术式中对肱骨滋养动脉扰动少，折段血运破坏差，不过度干扰桡神经，桡神经损伤探查完善，术中固定钢板远离桡神经，采用力学性能优良的钢板（DCP或LCDCP）固定，肱后钢板固定符合张力带原则，骨折复位固定满意，粉碎骨折利于植骨条放置，骨折愈合率高，术后桡神经行程组织瘢痕形成少，二次手术不扰动桡神经，再损伤桡神经可能性极小。但本术式中的外后弧形切口并术中外、后双入路，切口变长，术中向外后剥离皮瓣时需注意保护前臂背侧皮神经，术后切口疤痕较长，影响外观，以上可视为不足。但正因为该术式解决了以往后侧入路肱骨中下段粉碎骨折并桡神经损伤者桡神经探查不全及外侧入路肱骨中、下1/3以远骨折伴桡神经损伤术中钢板固定效果差、易并发医源性桡神经损伤等不足，该术式集中了外侧、后侧入路的优点，避开了其缺点，值得提倡。
参考文献
1郝晨光，唐英翰，邵林，等.改良的肱骨后侧入路治疗肱骨下2/3骨折20例［J］.骨与关节损伤杂志，2002，17（6）：449450
2苗华，周建生.骨科手术入路解剖［M］.合肥：安徽科学技术出版社，1995.5051
3亓逢男，王海波，卢书峰.后侧入路并桡神经前移治疗肱骨干下2/3骨折［J］.中医正骨，2005，17（3）：33
沾化县人民医院骨科 256800