胃癌根治联合脏器切除20例报告

【关键词】  胃癌；手术；多脏器切除

　　胃癌的预后除与生长部位、淋巴、血行转移关系密切外，与肿瘤有无局部浸润邻近器官也有很大关系。联合脏器切除并不增高手术死亡率，为提高可切除胃癌的疗效，要把附加脏器切除视为胃癌根治术的组成部分。自1998—2004年我院共行胃癌根治联合肝、胆、结肠等脏器切除20例，现报告如下。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料  本组20例，男12例，女8例；年龄32~75岁，平均54岁。

　　1.2  肿瘤部位与病理类型  原发灶位于胃窦5例，胃体6例，胃底贲门5例，残胃癌4例；其中高分化腺癌6例，中分化腺癌8例，低分化腺癌3例，印戒细胞癌3例。

　　1.3  手术方式  远端胃大部切除4例，全胃切除11例（包括残胃全切除4例），近端胃大部食管部分切除5例。手术切除情况：横结肠及其系膜切除6例，脾切除4例，脾切除+胰体尾切除4例，脾切除+肝左外叶切除1例，肝左外叶切除2例，肝右叶不规则切除1例，横结肠切除+肝右叶不规则切除+门静脉插管置化疗泵1例，胆囊切除1例。

　　14  治疗结果  本组死亡1例，为全胃切除+横结肠切除75岁男性患者，术后并发吻合口瘘、多器官功能衰竭死亡。切口感染1例，左膈下积液1例，肠粘连2例，均经保守治疗痊愈出院。18例得到随访，1年生存率为77%（14/18），2年生存率为44%（8/18），5年生存率为17%（3/18）。

　　2  讨论
　　
　　胃癌侵犯邻近器官已属晚期，预后不良，但并非意味着失去治愈的可能。既往对有肝转移、远隔淋巴结转移及局部病变严重者多放弃手术，现在多数学者主张，只要病人全身条件允许，局部病变可切除者，尽量切除原发病变及受累器官，即使做肿瘤减量手术，也可以减轻机体的免疫负荷，为以后的综合治疗创造条件。广泛的淋巴结清扫结合受侵脏器联合切除，可延长患者生存时间，提高生活质量。根据肿瘤侵犯范围及脏器，可选择行全胃联合脾及胰尾切除的胃癌扩大根治术，甚至胃癌根治术联合脏器切除，如横结肠、肝、左肾上腺及左肾等。王舒宝［1］报道联合脏器切除5年生存率达281%，如只行姑息切除，5年生存率为68%。戴植本［2］报道联合脏器切除，5年生存率可达20%，本组20例，5年生存率达17%。因此如合理选择病人及适应证，积极开展此类手术，可以提高病人的生存率。联合脏器切除的胃癌病人多是癌症进展期，甚至是晚期，一般状况较差，手术侵袭性大，因而要严格掌握手术指征，术前除要了解病人胃X线片、胃镜检查资料，还要有病人全身状态和其它一般资料，如肝胆胰CT、胸部正侧位片，开腹后还要进一步探查有无腹腔内广泛转移，原发灶与受浸润器官能否切除。一般说来，胃癌联合脏器切除适应证为：进展期胃癌，癌侵出浆膜面或已侵及邻近器官如肝、胆、胰、脾、结肠等，或第10、11组淋巴结有转移，应行胃癌扩大根治术联合脏器切除。对肝脏孤立转移结节可行肝脏不规则切除。研究表明，脾脏在肿瘤发生形成的初始阶段，发挥正性免疫作用，而当肿瘤进展至后阶段时，其正性免疫作用减弱，并且脾细胞受肿瘤原性的免疫抑制因子的影响，显著削弱了对肿瘤组织的杀伤能力，故对胃癌晚期或第10、11组淋巴结受累时应行胃癌扩大根治术（即行胃癌根治术联合脾及胰尾切除），可取得良好疗效。残胃癌为胃良性疾病切除术后的远期并发症，一般指超过5年所发生的癌。近年来残胃癌的发生率有逐渐增高的趋势。根据不同的统计，其发生率平均为3%，也有报告高达10%［3］。因残胃癌的主要表现如上腹不适、贫血、消瘦等，很难与胃大部切除术后的并发症鉴别，因而常致误诊，不能早期治疗。我们主张对残胃癌均应进行手术探查，争取切除，除非已有广泛转移或合并其它严重疾病。手术一般主张行残胃全切除。如有脾门、脾动脉淋巴结转移，需行胃癌扩大根治术。残胃癌预后较差，以往报道5年存活率34%~11%，近年来5年存活率明显增高，有达57%，这与近年来定期行胃镜检查有关。胃癌进展过程中，原发病灶与邻近器官发生粘连，晚期可粘连成块，也有巨大溃疡型癌向外发展侵犯胃壁，并穿透至附近器官形成癌性溃疡，甚至形成内瘘。因而在脏器联合切除过程中，受侵脏器应整块切除，如进行分割或试图分离癌性粘连，将会导致癌细胞脱落、扩散，造成术后复发。淋巴结转移是胃癌蔓延的主要途径，在进展期胃癌淋巴结转移率约70%，侵及肌层及浆膜层者发生第2站淋巴结转移者占18%~33%，第3站淋巴结转移者占21%~47%，因此胃癌的淋巴结清除应至少至第2站（R2），若侵及浆膜者应争取第3站（R3）淋巴结清除，以减少复发。关腹前温热蒸馏水腹腔灌洗，术后长期系统的化疗，免疫治疗等对预防癌肿复发提高生存率都有重要作用，而手术前后加强营养支持和预防性抗生素应用，对病人安全渡过围手术期亦非常重要，应引起重视。
　　

【参考文献】
  　　［1］　王舒宝.从胃癌手术的历史演变探讨胃癌的现代外科治疗［J］.中国实用外科杂志，1999，19（6）:371373.

　　［2］　戴植本.胃癌的胃肝胆结肠联合切除术.见何三光，中国外科专家经验文集［M］.沈阳：沈阳出版社，1993：443.

　　［3］　王永保.残胃癌的早期诊断和治疗［J］.腹部外科杂志，1997，（2）：89.

作者单位：　莒县人民医院 276500