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【关键词】 血管损伤；动脉；休克
尽管近些年来社会救助体系和各医院120急救工程不断得到完善，血管外科技术逐渐普及，但大动脉损伤破裂因出血凶猛，肢体致残率和死亡率仍然很高。本文报告我院救治的5例大动脉破裂病例，总结如下。
１ 临床资料
病例1，患者男性，28岁，被他人用刀刺伤左下腹1.5 h急症入院。入院查体：BP 30／0 mmHg，意识淡漠，神志恍惚，体胖，皮肤黏膜苍白，左下腹伤口长约3.5 cm，不断有鲜血流出。HGB 32 g/L,立刻给予扩容，抗休克治疗，同时作好手术准备，于伤后2 h在全麻下行剖腹探查术。术中见小肠有三处裂口，腹腔内肠液和血液混合物约1 500 ml，吸净后见右下腹腹膜后有鲜血涌出，给予压迫止血，修补小肠裂口，探查见右髂总动脉断裂约3／４周，此时查右下肢肿胀明显，足背动脉搏动消失，皮温较对侧低，左足部毛细血管恢复时间延长，右髂总静脉正常，在受伤5 h后将断裂的左额总动脉吻合完毕。因右下肢肿胀行小腿部切开减压。病人术中血压不稳，术后小腿部切口渗血较多，终于抢救无效，死于休克、多器官功能衰竭。
病例2，患者男性，13岁。因左侧咽颌间隙脓肿3天急症入院，行切口引流，流出脓液50 ml，放置橡皮管。7 d后换药更换引流管时，病人因咳嗽突然术腔大出血，即刻给予压迫止血。5 d后再次出血不止，查体颈部左侧肿胀，上至腮部下达锁骨，颈前超过正中线，扪及质软，无明显波动感，呼吸困难。左颈部有陈旧性血块，继续压迫止血。在第3次大出血后，病人处于深昏迷状态，颈左侧肿胀明显，呼吸极度困难，行急症手术抢救。气管插管以保持呼吸道通畅，于左颈部原切口处纵行切开皮肤约10 cm，在向颈深部解剖时有大量新鲜和陈旧血块涌出，手指压迫锁骨上部时出血即停，减压时出血复现。以盐水纱布压紧出血点，于颈下方向颈深部分离，在锁骨上方暴露颈总动脉予以结扎，出血停止。检查脓腔约15 cm×8 cm×6 cm，腔内吸出大量陈旧血块及腐败组织，查清系左颈总动脉远段破裂出血，吸净脓腔，敞开部分伤口减压。为解除喉部梗阻行气管切开，发现气管被血肿挤压右移2 cm。术中出血约400 ml，输血300 ml。术后3 h患者清醒，肢体活动均正常，术后20 d出院。1年后随访健康，无肢体功能障碍。
病例3，患者男性，38岁。被他人用刀刺伤左下腹20 min急症入院，直接入手术室抢救。查体：BP 0 mm Hg，左下腹伤口约2 cm长，边输血抗休克，边探查。术中发现为右髂总动脉和静脉完全断裂，因缺乏人造血管，直到伤后8 h才得以重建右下肢血液循环，术后24 min病人出现烦躁后而昏迷，急性肾功能衰竭，经人工肾血透治疗逐渐好转，但右下肢肿胀严重，术后72 h实施了右下肢截肢术，术后渐恢复，现病人健康，安装义肢后能正常工作。
病例4，患者男性，58岁。因左颈部脓肿切开引流时脓腔大出血4 h急转入我院。患者于4 d前始觉左颈部肿疼，且迅速加重。2 d后肿胀蔓延扩大，疼痛剧烈，并伴有寒战、高热，体温达38.9℃。发病4 d后到当地医院诊为“左颈部脓肿”切开引流，探查见软组织呈暗紫色，有暗红色脓液流出，遂扩创引流。置引流条时腔内大出血，鲜红色，量约1 500 ml，急用无菌纱布填塞压迫止血后转来我院。入院后行左颈部脓肿清创，术中见组织水肿坏死严重，脓液稀薄，有粪臭味，左颈内静脉壁坏死破裂，予以结扎。左颈总动脉中段有两处裂口，管壁水肿明显，修补困难，而行结扎止血。术后病人呈浅昏迷，右侧肢体偏瘫，失语。术后第5天开始神志渐清醒，右下肢肌力Ⅱ级，右上肢肌力正常，浅深感觉恢复。出院后2个月随访死于褥疮感染。
病例5，患者男性，58岁。因腹部剧痛6 h急症入院诊断为主动脉夹层动脉瘤，有高血压病史8年，在血压得到控制后，经右股动脉切开置入主动脉支架过程顺利，但股动脉修补后足背动脉搏动弱，毛细血管恢复时间延长，无右下肢疼痛等不适，结扎血管两端后，转入手术室在硬膜外麻醉下延长切口探查动脉，发现股动脉切开处位于股深动脉分支远端，股动脉近端约2 cm内膜挫伤严重，将其切除后缝扎股动脉近端，取同侧大隐静脉长约4 cm，反向逆行间置吻合于股动脉，远端行对端吻合，近端则为保护股深动脉而采用端侧吻合，术毕查足背动脉搏动恢复，皮温正常。切口处因血肿而换药治愈。术后给予低分子肝素钙5000 u抗凝治疗。现病人出院2个月，无特殊不适。
2 讨论
大血管损伤的死亡率一般在2%～１０％，截肢率约3%～１３％。腹腔内血管损伤的死亡率高达40%，四肢血管损伤的截肢率，下肢比上肢高［１］。本组例数较少，作者就抢救中的经验和教训进行总结。
2．１ 大动脉炎性破裂的救治中，由于炎症或脓肿侵蚀颈动脉鞘，使血管壁呈真性水肿，当咳嗽等使血压升高时可诱发急性破裂，尤其是颈部脓肿。抢救中应做到：①在脓肿切开引流时，操作要轻柔，勿用镊子或手指在脓腔内过度分离，在无充分准备地情况下，首先用纱布自一端开始填塞伤口压迫止血，为再手术赢得时间。②尽早扩容，输新鲜血，维持足够的大脑供血。③如脓腔位置较深，伤口内出血凶猛，常提示为颈部大血管破裂出血，此时切忌盲目无准备的探查伤口，或钳夹止血，以免加重出血或诱发再出血。为保持呼吸道通畅，宜尽早作气管切开。附加切口或延长原切口，充分显露颈部解剖结构，于近心端控制颈总动脉及颈内静脉，明确出血部位，给予牢固结扎止血。由于血管壁水肿、脆弱，修补或对端吻合血管非常困难，而自体血管移植会受到脓液及炎症渗出物侵蚀，有造成再出血的危险，不宜采用。术后通过加强肢体活动功能锻炼，其功能障碍多能逐渐恢复。本组例2虽未进行Matas试验，同侧脑功能未出现明显缺血表现，可能的原因是年龄小和随着脓肿张力逐渐加大，实际上对患侧血管起到了逐渐加压的作用，而例4在患侧脑组织未建立起侧支循环的情况下，情形却大不相同，值得注意。
２．２ 体腔血管的损伤率占全身大动脉损伤的18%左右，一旦发生，死亡率甚高，抢救困难［２］。多数情况下动、静脉同时损伤，更增加了处理的难度，如例3。本组例1教训深刻，在怀疑有体腔大血管损伤的病人，要查体仔细，对照双侧下肢的皮温、足背动脉搏动和毛细血管恢复时间等，探查时应首先处理血管问题，必要时选建立临时的循环通路，尽可能缩短患侧下肢的缺血时间，否则肢体组织因缺血分解产生的大量有害物质，待循环建立后进入体内，常常导致急性肾功能衰竭，为保全生命，不得不采取截肢术，增高了致残率，甚至因休克难以纠正而死亡。
2.3 和平时期动脉损伤中最常见的是四肢动脉损伤，约占80%。股动脉损伤几率最高，达到了19%。本组例5属医源性损伤，教训是外科医生要事先了解支架置入器的直径，在与之相适应的股动脉近端切开较为适宜，这样可避免插入器械时造成动脉血管内膜的挫伤，而放射医生放置器械时要做到轻柔操作，避免过度粗暴损伤血管，本例由于股动脉切开在股深动脉分支以下，因此靠股深动脉血供赢得了足够的时间建立起新的血管通道。同侧大隐静脉代动脉间置时，要将其逆行吻合，防止静脉瓣阻止血液进入远端动脉，长度适中，术腔内置放引流，避免血肿发生。术后给予抗炎治疗，注意观察远端肢体血运，应用抗凝剂，同时作好并存病的处理。
作者单位：滨州市人民医院肝胆外科 滨州市 256610