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【关键词】 剖宫产术；剖宫产指征；剖宫产率；社会心理因素
我们对2003年2月—2007年4月间，在我院行剖宫产术孕妇1 137例资料进行回顾性分析。旨在探讨我院高剖宫产率的原因，为进一步控制剖宫产率上升,寻找降低剖宫产率的对策，减少不必要的手术创伤及母儿并发症。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院2003年2月—2007年4月间分娩总数2 419例，其中剖宫产1 137例；初产妇1 955例（80.8%）,经产妇464例（19.2%）；孕周36～44周，平均40.2周；年龄最小20岁，最大39岁，平均23.1岁。剖宫产1 137例中，初产妇1 057例,经产妇80例，百分率分别为92.96%和7.04%。
1.2 手术指征归类 剖宫产指征分为医学指征和非医学指征（无临床指征，主要是社会心理因素）。医学指征分为：胎儿因素、产妇因素、头盆因素及宫内因素。胎儿因素有：胎儿窘迫、臀/横位、巨大儿、脐绕颈、双胎等；产妇因素有：妊娠合并症/并发症、高龄初产妇、过期妊娠、疤痕子宫等；头盆因素有：相对头盆不称、骨盆狭窄；宫内因素有：羊水过少、胎膜早破、前置胎盘等。
1.3 方法 对资料中所有剖宫产指征及相关因素进行回顾性分析，统计各项指征的构成比以及各指征的剖宫产率,并对某些指征本身的构成情况进行分析。
1.4 统计学方法 使用Excel软件进行统计学分析，计算相应的构成比和率。率的显著性比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。
2 结果
2 419例产妇中1 137例剖宫产，剖宫产率为47.0%（1 137/2 419）。初产妇剖宫产率（54.1%）显著高于经产妇（17.2%）（P＜0.01）。
2.1 1 137例剖宫产的指征 剖宫产者除小部分为单一指征外，大多数具有两个以上指征，其主要指征（即决定手术的首位原因）见表1。表1 1137例剖宫产指征表1显示，剖宫产医学指征显著高于非医学指征（P＜0.01），但非医学指征显著高于胎儿窘迫/臀、横位（P＜0.01）。在医学指征中，胎儿因素显著高于产妇因素、头盆因素及宫内因素。医学指征中主要指征依次排序为：胎儿窘迫，臀、横位，相对头盆不称，妊娠合并症/并发症，高龄初产妇，过期妊娠，骨盆狭窄。
2.2 剖宫产对产妇的影响 剖宫产1 137例中发生术中及术后近期并发症213例，发生率为18.7%。其中剖宫产术中及术后出血101例，发生率为8.9%。术后感染(包括切口感染)发热56例，发生率为4.9%。3 d内产妇乳汁量少于阴道分娩者795例，发生率为69.9%；仰卧位综合征39例，发生率为3.4%；下肢静脉血栓5例，发生率为0.44%。
2.3 剖宫产对新生儿的影响 新生儿窒息41例，发生率为4.1%。新生儿肺炎25例，发生率为2.2%。颅内出血6例，发生率为0.53%。
3 讨论
剖宫产率逐年上升，其发生率约为40%～60%，甚至高达70%～80%［1］。本文资料显示，我院剖宫产率4年多高达47.0%，超出1989年全国剖宫产会议提出的剖宫产率10%～20%，高于黄醒华报道的40%［２］，明显高于三级医院的20%，更高于WHO提出的≤15.00%的标准。剖宫产率上升的原因首先是，随着社会的发展和医学的进步，医务人员剖宫产技术的提高，手术时间缩短，手术损伤和感染显著减少，麻醉和抗生素的有效应用，使剖宫产的安全性大大提高，避免了过去因某些复杂的阴道助产给母儿带来的损伤。其次是人们观念的变化及医疗行为中诸多社会因素的介入，剖宫产指征范围扩大，剖宫产率随之上升［3］，使得剖宫产率有逐年升高的趋势。合理掌握剖宫产指征，选择恰当的剖宫产时机，是产科工作者面临的两个具体问题。虽然科学技术的发展使手术安全性大有提高，但剖宫产对产妇仍具有一定的危险性，尤其对日后再次妊娠和计划生育等均有可能造成不良影响，所以要不断探索，提高产科质量，降低剖宫产率。
3.1 非医学指征与剖宫产 剖宫产非医学指征是指无临床指征的社会心理因素，其包括主观意愿、医患方因素等［4］。社会心理因素及医患矛盾的增加导致剖宫产率的增高［5］。因社会心理因素而行剖宫产，是我院剖宫产率居高的一个重要原因。我院因社会心理因素剖宫产的占剖宫产总数的31.7%。社会心理因素剖宫产率显著高于胎儿窘迫/臀、横位，在我院剖宫产指征中位于首位，原因是产妇及家属认为剖宫产较阴道分娩对胎儿安全，而不愿承受风险；产妇对分娩疼痛的恐惧，不愿经受试产产痛的煎熬，强烈要求剖宫产术；少数人从重男轻女或择定良辰吉日不正确的观念出发；一部分产妇害怕阴道分娩后盆底组织松弛及损伤影响日后的生活质量而要求剖宫产；一部分产妇认为剖宫产孩子聪明而要求剖宫产；产妇及家属对医院及医师的不信任等诸多因素执意要求剖宫产；部分产科医师担心在分娩过程中万一发生意外，将受到家属指责引发纠纷。迫于以上请求及压力而放宽了指征，按其意愿手术，使得可试产的产妇未能坚持试产造成剖宫产率上升。针对以上情况，我们认为应加强宣教，提倡自然分娩。积极开展分娩镇痛，在无痛或减痛状态下分娩；提倡导乐陪伴分娩，减少恐惧、焦虑、紧张心理对产程的不良影响；进行科学教育，解除少数人的不正确观念等。加强医师队伍的自身教育，进一步提高医疗质量、技术水平。从以上各个环节出发，可大大降低由于非医学指征所致的剖宫产率。我们认为控制剖宫产率的上升必须要先控制非医学指征剖宫产的继续上升，要大力宣传正常分娩的好处，创造选择阴道分娩的良好和谐的社会环境。
3.2 主要医学指征与剖宫产
3.2.1 胎儿宫内窘迫与剖宫产：本资料胎儿宫内窘迫在剖宫产医学指征中居首位，剖宫产率为18.6%（医学指征中27.2%）。而术中发现异常的仅44.5%（94/211），其中一半的人失去试产的机会，大大增高剖宫产率。有报道称胎心监护诊断结果的假阳性率较高是胎儿窘迫过度诊断的主要原因［6］。所以胎儿监护异常者应避免干扰因素，重复监护，并结合胎动计数、B超、生物物理评分、羊水量和性状、胎盘功能及胎儿头皮血pH值等多方面因素综合分析，做到有的放矢。
3.2.2 胎位异常与剖宫产：因臀/横位而行剖宫产者142例，占剖宫产总数的12.5%，臀/横位剖宫产率100%（142/142）。臀位分娩存在脐带脱垂、后出头困难、产伤等，即使具备阴道分娩条件也难保不发生意外。医护人员在向家属及产妇交代时，产妇常选择剖宫产。因此，加强围生期保健，对于单胎臀位尽量在妊娠30～34周时给予纠正胎位，这也是减少臀位发生率、降低剖宫产率的有效措施。
3.2.3 头盆不称与剖宫产：头盆不称包括相对头盆不称和骨盆狭窄，分别占剖宫产的10.3%和4.9%，合计10.4%。头盆不称剖宫产率为87.4%（118/135），其中骨盆狭窄为100%（38/38），相对头盆不称为82.5%（80/97）。相对对头盆不称病例的剖宫产，仍有降低的可能。文献报道［7］有40%的相对头盆不称未经充分试产，50%持续性枕横位、枕后位过早作出诊断，使之失去转成枕前位的可能。因此应注重观察产程，正确识别处理难产，熟练掌握徒手旋转胎方位及阴道助产技术，降低剖宫产率。
3.2.4 妊娠合并症/并发症与剖宫产：妊娠合并症/并发症（妊娠期高血压疾病、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠期糖尿病、母儿血型不和等）占剖宫产的10.2%，剖宫产率为95.2%（79/83）。产科合并症及并发症在既往常常作为剖宫产的禁忌证，随着对分娩生理病理的研究，使剖宫产成为处理高危妊娠的重要手段，降低了孕产妇及围生儿病死率。
3.2.5 高龄初产妇与剖宫产：高龄初产妇占剖宫产的6.2%，剖宫产率为40.3%（48/119）。由于社会发展，人群文化水准提高，结婚年龄逐渐增大，生育年龄也随之后移，给分娩带来的危险性也随之增多。这类产妇精神过度紧张及珍贵儿较多，大多选择剖宫产。若仅年龄增大，无其他异常情况存在，可建议试产，若失败可放宽剖宫产指征。
3.2.6 过期妊娠与剖宫产：过期妊娠占剖宫产的5.2%，剖宫产率为63.6%（49/77）。过期妊娠时胎盘绒毛纤维化、栓塞及有效动静脉血流量减少，子宫胎盘胎儿血液循环障碍，缺氧导致的低氧血症常引起多器官的损伤，严重者可以导致新生儿死亡和脑瘫。本院对过期妊娠的孕妇均收入院观察，常规B超和NST检查，当发现羊水进行性减少和NST阳性的情况出现时,积极终止妊娠。当过期妊娠引产失败时，放宽剖宫产指征，行剖宫产术。
3.3 结论 剖宫产是产科领域中常见的手术，是解决难产和某些产科合并症及并发症的有效手段。虽然安全性大大提高，但毕竟是开腹手术，产妇因此而承受的大出血、麻醉意外、感染损伤等并发症的风险大大增加。剖宫产率下降是围生医学发展的一个标志。降低的手段涉及医疗观念服务模式的转变，医疗护理技术的提高，健康教育等许多方面。我院近年来剖宫产率明显上升，剖宫产率升高的主要原因之一是社会心理因素，医生应严格剖宫产指征,开展有效的陪伴分娩和无痛或者减痛分娩等，增加产妇和家属对自然分娩的信心，创造选择阴道分娩的良好社会环境,严格控制社会心理因素导致的非医学指征的剖宫产是降低剖宫产率的关键措施。
【参考文献】
［1］ 黄醒华.对剖宫产术的思考［J］.中国实用妇科与产科杂志,2003,19(7):385.
［2］ 黄醒华.剖宫产的现状与展望［Ｊ］.中国实用妇科与产科杂志，2000，16（5）：259.
［3］ 张海萍.剖宫产率增高的有关因素临床分析［J］.黑龙江医药科学，2000，23（6）：55.
［4］ 李世彤.社会性剖宫产原因分析［J］.中国实用医药，2006，1（1）：119-120.
［５］ Abenhaim H A,Harlow B L.Live births,cesarean sections and the development of menstrual abnormalities［Ｊ］.Intern J Gynecol Obstetr,2006,92(2):111-116.
［6］ 陈素清，王小梅，江秀钦，等.胎心监护对剖宫产率的影响［Ｊ］.中华围产医学杂志，2000，3(1):37.
［7］ 吴玉华，陈秀平.剖宫产术1623例指征分析［Ｊ］.中国实用妇科与产科杂志，2003，19（11）：698.
作者单位：利津县第二人民医院 257447