点击显示 收起
【关键词】 骨盆骨折 内固定 修复重建
骨盆骨折是极其严重的创伤，特别是不稳定骨盆骨折或合并重要脏器损伤的病人，其死亡率文献报道为10%～30%，主要是骨盆大量出血和其他联合损伤所致。近年来，随着对骨盆骨折的解剖及生物力学及损伤机制的研究，越来越多地采取更加积极的治疗，在抢救危及生命的内脏损伤及出血性休克等并发损伤后手术内固定治疗骨盆骨折［1～4］。2000年10月—2006年6月笔者利用重建钢板治疗不稳定骨盆骨折56例，取得满意的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组56例，年龄为17～58岁，平均33岁，男38例，女18例。致伤原因：车祸伤28例，砸伤14例，坠落伤12例。合并伤：失血性休克18全，胫腓骨骨折4例，骶丛损伤2例，髋关节后脱位2例，尿道膀胱损伤3例，脾破裂2例。患者入院后均在清创缝合（开放性骨折）、抗休克、输血等治疗后，用骨牵引、骨盆悬吊牵引或外固定架暂时固定复位，稳定病情，减少出血，病情稳定后5～10 d手术。8例前路术后1周左右行后路手术，5例为一期前后路同时手术内固定。内固定材料为钛合金或不锈钢重建钢板螺钉。本组病例术前常规摄骨盆出口位、入口位X线片，合并髋臼骨折者行髂骨斜位和闭孔斜位片。
1.2 手术方法 手术入路：耻骨联合分离和耻骨上支骨折应用用耻骨上横切口或髂腹股沟切口。对于骶骨骨折、骶髂关节分离及髂骨后部骨折者统称为骶髂后复合体损伤，应采用骶髂后入路。固定方法：耻骨联合分离、耻骨上支骨折或髂骨骨折可采用重建钢板固定于耻骨联合上方或前方；耻骨上方和髂骨内板、骶髂关节分离可采用骶髂后路骶髂螺钉或重建钢板固定，而髂骨骨折和骶骨骨折则分别采用骶骼前路和后路重建钢板固定。对于合并四肢骨折手术同时行四肢骨折内固定；膀胱和尿道损伤者同时行修补术；坐骨神经损伤者同时行神经探查；脾破裂行脾切除术。
2 结果
本组术后浅表组织感染3例，经换药及TDP烤灯理疗后愈合，术前合并骶丛损伤的2例病人术后功能大部分恢复，随访12个月～3年，无骨折不愈合，无腰腿疼痛、下肢短缩等。根据Majeed等［4］评定标准，测量术后X线骨折移位的最大距离、X线片上小于1 mm为解剖复位，小于3 mm为满意复位，大于3 mm为不满意复位。本组优40例，良11例，可4例，差1例，优良率91.07%。
3 讨论
3.1 骨盆骨折内固定的目的和手术适应证 国外许多学者近10年来对骨盆的解剖、生物力学、分类和手术方法进行了深入的研究［2～4］，认为骨盆骨折尤其是不稳定骨折采取切开复位固定的目的在于恢复骨盆环的解剖和稳定，控制出血和疼痛，降低骨盆容量，允许病人早期活动，避免长期卧床引起的呼吸道和全身并发症。早期内固定可使晚期并发症明显减少，文献报告保守治疗组的晚期慢性腰背痛者高达46%～52%，步态异常者高达28%～41%。而早期固定后慢性腰背痛者降至5%，步态异常者降至10%［5］。我们认为不稳定骨盆骨折切开复位内固定手术的适应证是：①耻骨联合分离＞2.5 cm；②移位较大的耻骨支骨折；③移位和不稳定的后环骨折，包括髂骨骨折、骶骨骨折和骶髂关节分离。对合并头部、躯干和下肢损伤，精神病人及老年人不能长期卧床者，适应证可适当放宽。
3.2 固定方法 骨盆骨折的固定方法种类繁多，骨盆前环骨折、耻骨联合分离或髂骨骨折，通常采用骨盆钢板螺钉内固定；而骨盆后环骨折脱位的治疗则比较复杂，文献中有钢板螺钉，骶骨棒、骶髂螺钉、张力钢板及“π”棒和“T”形钢板［5］等方法。生物力学研究发现无论抗压还是抗扭骶髂螺钉固定最稳定［6］。但由于骶髂关节解剖特殊，螺钉位置往往不易准确，极易损伤骶前血管或骶丛。为此有作者主张X线透视下和CT引导下［7］进行手术，可以在手术中直接观察骶椎和椎管，降低了神经与血管损伤的发生率。但由于X线照射时间太长，故难以推广应用。如为骨盆前环骨折应先固定前环，然后行骶骼关节固定这样骶髂关节常能自行复位。有的情况骶髂关节需要术前进行手法或牵引复位然后行骶髂螺钉固定。我们采用13～16孔重建钢板后路固定骶髂关节分离脱位取得满意效果。本组有5例骶髂关节分离的病人术前牵引复位后1周内在X线引导下行骶髂螺钉经皮固定，2例采用重建钢板后路固定，均达到解剖或满意复位。
综上所述，骨盆骨折根据分型采取不同手术方法，并以骨盆重建钢板复位固定，是一个较好的、可靠的治疗骨盆骨折，重建骨盆稳定的方法。
【参考文献】
［1］ Tile M. Pelvic ring fractures：should they be fixed［J］？J Bone Joint Surg (Br)，1988，70（1）：112.
［2］ Majeed SA . Grading the outcone of pelvic fractures［J］.J Bone Joint Surg(Br)，1989，71（2）：304306.
［3］ 裴国献.骨盆骨折的诊疗进展［J］.中华创伤骨科杂志，2001，3（2）：8184.
［4］ Kabak S，Halici M，Tuncel M，et al. Functional outcome of open reduction and internal fixation for completely unstable pelvic ring fractures (type C)：a report of 40cases［J］.J Orthop Trauma，2003，7（8）：555562.
［5］ Failinger MS，McGanity PL.Unstable of pelvic ring［J］. J Bone Joint Surg(Am)，1992，74（5）：781791.
［6］ MacLeod M,Powell JN.Evaluation of pelvic fractures：Clinical and radiologic［J］.Orthop Clin North Am，1997，28（3）：299319.
［7］ Mc Cormick JP，Morgan SJ，Smith WR.Clinical effectiveness of the physical examination in diagnosis of posterior pelvic ring injuries［J］.J Orthop Trauma，2003，17（4）：257261.
作者单位：淄博市中心医院 淄博市 255036