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【关键词】 高龄巨大前列腺增生症；等离子双极电切术；稀释性低钠血症
随着我国人口的老龄化，良性前列腺增生症（BPH）的发病率逐渐增高，80岁以上高龄者，患病率高达80%，且病情复杂，手术治疗危险性大。2005年8月—2007年12月，我们采用经尿道等离子双极电切术治疗高龄巨大前列腺增生症82例，安全性高、损伤小、疗效确切，报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本组患者82例，年龄74～92岁，平均80.6岁，病程3～16年。所有患者均有典型的下尿路梗阻症状，直肠指诊和B超检查均提示前列腺明显增生，B超测得前列腺重量为52～196.5 g，平均82.6 g（前列腺重量按公式“W＝0.52×左右径×前后径×上下径”计算）。82例患者均伴有内科疾病，其中高血压32例，心律不齐、房室传导阻滞、陈旧心肌梗死18例，陈旧性脑梗死、脑血栓12例，老慢支、肺气肿、肺心病15例，糖尿病12例，并发膀胱结石8例，肾积水、肾功能不全6例，有急性尿潴留病史23例。尿动力学检查：残余尿60～380 ml，平均160 ml（不包括带尿管入院20例），平均最大尿流率（MFR）9.6 ml/s。前列腺症状国际评分（IPSS）平均24分，生活质量评分（QOL）平均6.6 分。PSA、FPAS及膀胱镜检查，除外前列腺癌和神经源性膀胱。
1.2 治疗方法 常规手术准备，重视心、肺、肾功能检查，积极处理并存的内科疾病，制定个体化治疗方案。对双肾积水、肾功能不全者给予持续导尿，待肾功能改善后手术。
本组均采用硬腰联合麻醉，取截石位，应用日本Olympus等离子双极电切系统，12°观察镜，360°旋转、连续冲洗式F26镜鞘，0.9%NaCl作为膀胱冲洗液。置入电切镜，观察膀胱、双侧输尿管口位、后尿道、精阜、前列腺情况，了解膀胱颈至精阜距离。一般先从6点钟开始，顺行切除颈口至精阜的前列腺组织，中叶增生者先切除中叶，深度达包膜层，使后尿道形成一明显通道，然后切除两侧叶前列腺组织，最后薄层切除精阜两侧甚至超过精阜的前列腺尖部组织，彻底止血后用Ellik冲洗膀胱，吸出前列腺碎片。置F20三腔气囊导尿管气囊注水40 ml，稍加牵引固定，常规持续冲洗膀胱1～2 d，4～6 d拔除导尿管。对并发膀胱结石者先用大力碎石钳或用钬激光将结石粉碎后再行前列腺电切。
2 结果
全组病例均顺利完成手术，手术时间35～120 min,平均58 min，术中出血50～400 ml ,平均120 ml，切除前列腺组织重量38～95 g,平均52 g。本组输血2例，无1例发生电切综合征，术中无闭孔神经反射发生，无死亡病例。膀胱冲洗1～2 d，术后留置尿管时间平均5 d，拔管后排尿通畅，尿路刺激症状轻，术后平均住院7 d。随访6个月～2年，8例早期有轻度尿路刺激症状，1周～1个月后消失，暂时性尿失禁2例，无长期尿失禁及尿道狭窄等并发症。术后IPSS评分平均10分，QOL平均3.2分，MFR平均15.6 ml/s，残余尿平均20 ml，所有指标较术前均有明显改善。
3 讨论
BPH为泌尿外科的常见疾病，非手术疗法效果往往不确切，高龄及心、脑、肺、肝、肾等器官的并发症被视为BPH开放手术的禁忌证。本组患者年龄均在74岁以上，伴有各种内科疾病，如不及时治疗，可因排尿费力、腹压增高、夜尿次数增多影响休息，紧张焦虑等而加重内科疾病。我们针对每个患者的内科疾病制定个体治疗方案控制病情，术前4周门诊开始口服保列治，术前3～5 d插尿管持续导尿，术中采用硬腰联合麻醉控制血压，手术时间超过60 min时，静推速尿20 mg。全组病例手术顺利，无术中大出血，未发生心脑血管意外，无死亡病例。
经尿道手术治疗BPH的原理是解决膀胱出口机械性梗阻，前列腺重量与膀胱出口梗阻呈明显正相关［1］。Roehrbore等［2］研究发现BPH患者急性尿潴留的发生风险和手术需要随着前列腺体积的增大而增加，4年后累计发生率从最小前列腺体积组（14～41 ml）的8.9%上升至最大前列腺组（58～150 ml）的22%。本组患者急性尿潴留发生率为28%（23／82）。
经尿道前列腺电切术（TURP）是治疗BPH的金标准［3］，创伤小，疗效确切，但TURP术中使用5%甘露醇或葡萄糖等非电解质灌洗液，其大量吸收可致体内水电解质平衡失调，甚至出现稀释性低钠血症﹙TURS﹚，严重者危及患者生命。Mebust等［4］报道其发生率为2.0%～29%，死亡率为0.6%～1.6%；叶敏等［5］报道，其发生率为2.7%。为尽量避免TURS发生，有人强调手术时间不能超过60 min，并提出TURP的手术指征是60 g以下的BPH，对于体积过大的腺体，不宜选择TURP，或者选择分次切除。另外，TURP创面凝固层厚度为0.1～0.3 mm，凝固层薄，止血效果差，失血较多；TURP单纯利用电流热能切割前列腺组织，电切温度高达400 ℃，切除前列腺尖部时可因热穿透损伤尿道外括约肌，导致暂时性尿失禁；高温切割易形成焦痂，脱落后引起继发性出血；高温可致尿道灼伤，术后发生尿道狭窄；TURP以负极板为电流回路，电能通过人体，电切接近两侧包膜时易引起闭孔神经反射。
等离子双极电切（PKRP）与TURP相比，有以下优点［6］：①用生理盐水作为导电液体，避免了术中长时间用非电解质溶液灌洗所致TURS的发生，避免了术中高血糖对糖尿病患者的威胁。②等离子双极电切的工作电极和回路电极均位于电切环内，无须负极板，从而有效地避免了电流通过人体对心电的影响，尤其对于按装了心脏起博器的病人，使得手术安全性得到提高。③高频电流只在局部形成回路，并不通过人体，手术时靶组织表面温度只有40～70℃，因此热穿透不深，能有效地防止闭孔神经反射，大大减少损伤前列腺包膜及包膜外勃起神经的危险，减少术后勃起功能障碍的发生。④等离子体的效应与组织的阻抗有关，因增生前列腺组织与前列腺包膜的阻抗有一定差别，增生组织切除效率很高，而包膜切除效率较低，提高了手术的安全性。⑤手术时创面凝固层厚度为0.5～1.0 mm，切除的同时止血效果好，术后创面凝固层坏死脱落的程度亦减少，避免了术后因凝固层坏死脱落而导致出血感染的危险，缩短了术后尿路刺激症状恢复时间。本组82例患者，采用等离子双极电切，B超测得前列腺重量52～196.5 g,平均82.6 g，手术时间35～120 min,平均58 min,均基本上一次切除了所有的前列腺组织，无1例发生TURS，术中无大出血、闭孔神经反射发生，术后无继发出血及感染，术后尿路刺激症状时间短、症状轻，很少需要使用解痉止痛药物，恢复顺利。术后IPSS评分、QOL评分、MRF、残余尿量等临床指标均有明显改善。
通过应用等离子双极电切，对本组82例高龄巨大前列腺增生症的治疗，我们的临床体会是：①应用等离子双极电切，不受前列腺大小的限制，可安全地切除增生前列腺组织而不必担心发生TURS，其适应证较TURP更广［7］。但切除时要根据患者具体情况，尤其是并发多种疾病的高危患者，不要刻意追求切除前列腺组织的彻底性，关键在于解除梗阻，将膀胱颈口处理平整，并修整好前列腺尖部，使之形成一漏斗通道，确保手术效果。②术中、术后要充分供氧，注意保暖，冲洗液加温至36℃左右，这样可降低心脑血管疾病的危险性。③虽然等离子双极电切用盐水作冲洗液，不易出现TURS，但手术时间较长者也可能因液体吸收心脏负荷增大，术中应注意监测，及时发现和处理，我们在手术时间超过60 min时，静推速尿20 mg，未出现明显并发症。另外，有研究表明，冲洗液的吸收速度与膀胱压力有关而与电切时间的长短及切除组织多少无关，因此术中应经常检查膀胱区，保持膀胱低压状态，减少水吸收。④围术期应重视监测生命体征、血糖、电解质等，发现异常及时纠正，同时加强围术期的护理和健康教育。
本组资料表明，经尿道等离子双极电切治疗高龄巨大前列腺增生症，对机体生理功能影响小，具有更高的安全性和高效性，疗效确切，并发症少，是较为理想的手术方式。
【参考文献】
［1］ 杨勇，吴士良，段继宏，等.前列腺重量与膀胱出口梗阻相关性的研究［J］.中华泌尿外科杂志，1999，20（1）：4446.
［2］ Roehrbore CG, Boyle P,Nickl JC.PSA is a significant predictor of objective parameters in man at risk of BPH progression［J］. J Urol,2003,169:364365.
［3］ 郭应禄.腔内泌尿外科学［M］.北京：人民军医出版社，1992：231.
［4］ Mebust WK. Transurethral Srgery.In: Walsh Pcal. Campells［M］.Urology, 18th Edition,2003：2912.
［5］ 叶敏，陈建华，孔良，等.经尿道前列腺电切术的并发症及其防治［J］.中华泌尿外科杂志，1997，18（6）：362364.
［6］ 高新，周祥福.微创泌尿外科手术与图谱［M］.广州：广东科技出版社，2007:187.
［7］ 吴伟江，王行环，王怀鹏，等.经尿道等离子双极电切与经尿道普通电切对前列腺增生症的疗效比较［J］.中华医学杂志，2005，85(47)：33653367.
作者单位：高密市中医院泌尿外科 261500