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【关键词】 硬膜外血肿；再出血；硬膜下血肿
1 病例报告
患者，男，58岁，入院前2 h被车撞伤头部，伤后昏迷，醒后头痛呕吐，伤后急来我院就诊，颅脑CT检查示蛛网膜下腔出血、右侧硬膜外血肿、右颞骨骨折，急症行硬膜外血肿清除术。全麻成功后取平卧位，取改良翼点入路，常规消毒铺洞巾，依次切开各层组织后见颞骨有横行骨折线，成骨瓣约12 cm×10 cm，见血肿位于骨折线下方，呈凝块状，总量约40 ml，悬吊硬脑膜后清除血肿，颅内压不高，出血主要来自于骨折线，骨蜡止血并电灼硬脑膜出血点，与颞极处切开硬脑膜见有血性脑脊液流出，生理盐水反复冲洗硬膜下，见脑脊液清亮后严密缝合硬脑膜，彻底止血，将骨瓣复位并用两枚颅骨锁固定，硬膜外放引流管一根，清醒后返回病房。患者回病房后约4 h出现烦躁不安，意识模糊，查体见右侧瞳孔稍大于左侧，对光反射迟钝，急查颅脑CT示手术区再出血形成巨大硬膜外血肿。再次急症手术，术中见硬膜外出血部位来自于骨折线刺破之脑膜中动脉，电灼止血，充分悬吊硬脑膜后发现硬脑膜迅速隆起，剪开硬脑膜见巨大新鲜硬膜下血肿，清除血肿后发现来自于桥静脉，止血满意后反复冲洗，关颅。术后病人恢复良好。
2 讨论
硬膜外血肿术后再出血屡见报道，原因有骨窗周围残留骨折的板障静脉出血、骨折波及颅底、骨窗下界过上、硬脑膜外腔间隙过大、未清除的血痂下损伤的硬脑膜血管未能彻底电凝止血导致再次出血等，以脑膜中动脉主干或其分支出血常见，在此不再赘述。而本病例为复位骨瓣之骨折线刺破脑膜中动脉所致，故有颅骨骨折情况下，骨块的复位固定一定要确实，必要时可预防性电灼骨折线下方的硬脑膜血管。
硬膜外血肿清除术后出现硬膜下血肿相对少见。硬膜下血肿多由外伤后脑挫裂伤致皮质血管破裂所致，而本例中患者无明显脑挫裂伤。我们分析本例术后出现硬膜下血肿的可能原因有：①硬膜外血肿巨大，清除血肿后脑组织受压严重不能及时复位，充分悬吊硬脑膜导致脑膜与皮层间桥静脉撕裂所致；②脑组织受压严重不能及时复位，桥静脉被拉长，术中硬膜下腔探查冲洗时致皮质血管损伤。我们认为，对于巨大硬膜外血肿的病人，脑组织受压严重不能及时复位时，术中充分悬吊硬脑膜后必须仔细探查硬膜下腔，探查冲洗时动作应轻柔，冲洗液任其自然流出，勿吸引，以免造成皮质血管损伤及负压造成桥静脉断裂致再出血等。另外，术后密切观察患者病情也是十分必要的。
作者单位：1 乳山市人民医院神经外科 264500；2 滨州医学院附属医院神经外科