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【关键词】 肱骨干下1/3粉碎骨折；锁定钢板；内固定
近年来，锁定钢板技术在各种复杂骨折的治疗中得到了日益广泛的应用，特别是锁定孔的角度可以按需要调整，固定效果可靠，能够有效地控制骨折重叠、分离、旋转移位，使其在临床上的应用价值逐步得到肯定。随着交通及工业的飞速发展，肱骨干下1/3粉碎骨折较前多见。但肱骨远端的特异外形致钢板放置困难,通常采用的后方及前外侧钢板放置均有其局限性，易造成骨折固定不牢固、不愈合或肘关节功能障碍。本院自2005年12月-2008年4月采用肱骨远端锁定钢板内固定治疗该类患者54例，效果优良，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共有54例患者，其中男43例，女11例，年龄19～61岁，平均33.6岁；闭合骨折52例，开放骨折2例，合并桡神经损伤3例。按AO分型：A3型10例,B1型12例,B2型16例,B3型8例,C1型8例。致伤原因：交通伤29例，重物砸伤11例，坠落伤6例，电击伤1例，机器挤压伤7例。手术距受伤时间为6 h～9 d,平均5.2 d。
1.2 方法 本组病例均采用肱骨远端锁定钢板。手术采用臂丛麻醉或全身麻醉，健侧卧位，取上臂下段后正中切口，纵行切开肱三头肌，术中仅显露骨折端及远近端后外侧，保护内侧骨膜完整。伴有桡神经损伤者，Ⅰ期修复；无桡神经损伤者，只做骨膜下剥离，不予显露桡神经。尽量保留骨折片血供，可使用克氏针临时复位。根据骨折线长度挑选合适的锁钉钢板放置于肱骨后外侧至外髁，必要时以松质骨螺钉固定分离移位的骨片，并避开已放置的用于临时复位的克氏针，调节远端锁定孔方向，锁定各骨折块。上方骨折块整复对位良好后打入近端螺钉，拔除克氏针，透视观察对位固定情况。骨缺损区取髂骨自体骨或人工骨植骨。注意原位缝合肌层，缝合切口前常规活动肘关节，检视固定的可靠性和功能情况，常规放置引流管。
1.3 术后处理 术后应用抗生素5～7 d,桡神经损伤应用营养神经药物。所有病例均应用前臂吊带悬吊4周。术后3 d疼痛减轻后即可开始行肩、肘腕、指等关节被动功能锻炼。术后分别于6周、3个月、6个月、1年门诊复查并指导康复训练。
2 结果
本组患者54例均获得随访，随访平均时间11.1个月(6～18个月)。病人术后6周、12周、6个月、1年复诊时记录X线片结果，分析骨折愈合时间、骨折移位、骨不连以及肘关节炎等改变情况。骨折愈合平均6.2个月，术后切口均Ⅰ期愈合。按参考文献［1］评定标准分优、良、差三等：优46例，良5例，可3例。3例桡神经损伤全部恢复。1例电击伤肱骨下1/3粉碎6块，旋转、分离移位明显，伤后6 d行切开复位锁定钢板内固定；术后不负重功能锻炼，门诊随访6个月后骨折愈合良好。
3 讨论
3.1 治疗方法的选择 肱骨干下1/3粉碎骨折的治疗一直存在争议。主要有2种观点：①非手术治疗：认为此类骨折无论闭合复位外固定还是开放复位内固定，要获得较好疗效十分困难。肱骨干下1/3骨折多呈长螺旋型、蝶型或粉碎型，极不稳定。肱骨下1/3段前后有肱二头肌、肱肌、肱三头肌三块肌肉，前方有肱动脉、正中神经，内侧有尺神经，外侧有桡神经。通常采用前外侧入路须解剖桡神经，增加桡神经损伤的可能性。因肱骨干下1/3前外侧骨面扭曲，钢板不易贴附，手术操作难度大。外固定架缺点是针道易发生感染，骨折线距肘关节近，远端螺钉易影响肘关节活动，致肘关节功能障碍。肱骨交锁髓内钉有顺行和逆行穿钉两种技术。须行交锁髓内钉进钉点位于肱骨大结节内侧，术中易造成肩袖损伤而致术后肩关节疼痛。钉的末端应终止于鹰嘴窝上1～2 cm外侧，远端锁钉有可能锁入骨折线或距骨折线太近，影响骨折固定稳定性，造成骨折不愈合［2］。逆行穿钉入路呈非线性，要求入点上方有相当长度的完整骨。进钉点需要位于鹰嘴窝上缘向近端延伸约2 cm左右的骨质。而肱骨干下1/3骨折离鹰嘴窝较近，进钉时去除部分骨质，致骨质抗抓力明显降低，易造成再骨折。而且因远端锁钉同样有锁入骨折线或距骨折线太近的弊端［3］。②手术治疗：认为以往采用U型石膏或夹板等外固定，很难解决骨折复位固定与关节锻炼的矛盾，常带来邻近关节僵硬、肌肉萎缩和废用性骨质疏松等不利影响，只有通过手术复位与内固定才能达到骨折部位解剖结构的重建，为日后功能恢复打下良好基础。手术成功的关键在于骨折部尽可能的解剖复位，坚强牢固的内固定，同时尽可能少的破坏骨折周围软组织。在内固定材料选择方面，钢针对周围软组织破坏较少，但钢针常有松动、滑移，影响内固定的稳定性，仅作为复位时的临时固定。而肱骨远端锁定钢板具有固定确切，更符合肱骨干下1/3后外侧解剖形态，术中无需折弯，有缩短手术时间的优点，不失为一种理想的内固定选择。
3.2 手术时机、各种内固定钢板的对比、优越性 手术时机:本组病例手术距受伤6 h～9 d,平均5.2 d,术前常规给予消肿、镇痛等对症治疗，及时观察桡神经功能及周围软组织情况。
各种内固定钢板对比：钢板固定可使骨折端解剖复位和加压固定，在同一切口内可检查桡神经，对肩肘关节功能影响小［4］，是肱骨干下1/3骨折较为安全有效的固定方式。目前适用于肱骨干下1/3骨折的钢板有4.5 mm DCP或LCDCP后路固定, 3.5 mm AO重建钢板双柱固定，Y型钢板双柱固定,肱骨干远端锁定钢板等。①4.5 mm DCP或LCDCP坚固结实，但孔距较长，对肱骨干下1/3骨折不适用。后正中放置钢板应距离鹰嘴窝至少1 cm，否则影响肘关节伸直，下1/3骨折距鹰嘴窝太近，依4.5 mm DCP的孔距，远端可能少于3个螺钉，易造成骨折固定不牢，影响骨折愈合。②3.5 mm AO重建钢板双柱固定肱骨干下1/3骨折较牢固，但须同时剥离肱骨后方内外侧全部骨膜，破坏骨折端血运，影响骨折愈合。广泛的剥离致术后软组织粘连重，致肘关节功能障碍［5］。内侧剥离有损伤尺神经可能性。③Y型钢板的交叉部置于肱骨远端双柱，干部置于肱骨干上，但钢板强度较差，有钢板断裂可能 ［6］。固定双柱必须广泛剥离骨膜，造成软组织粘连或尺神经损伤。
我们应用肱骨远端锁定钢板治疗肱骨干下1/3粉碎性骨折，取得优良疗效，认为存在如下优点：①锁定钢板与锁定螺钉组建成为稳定的系统，可保持骨骼的对位对线，术后骨折移位较少见。②钢板构型与人体肱骨干下1/3相匹配，具有很好的包容性，术中无需折弯，可缩短手术时间。③钢板远端允许根据患者解剖情况充分调整钢板位置，而每一颗锁定螺钉均可准确固定局部的骨折节段，且螺钉抗拔出力强。④锁定钢板上的小孔允许用克氏针辅助骨折复位及保持骨块复位后的位置，从而为骨折的解剖复位创造了良好的条件。⑤术中仅须剥离肱骨后外侧骨膜，内侧无须显露，创伤小，减少软组织粘连，避免尺神经的损伤。
术后进行及时有效的功能锻炼，早期关节活动可防止关节的纤维化和僵硬［7］。卧床行关节功能锻炼可消除重力作用，较为舒适。通过动静结合，既能对骨折端产生刺激，促近骨痂生成，又有利于改善骨折端血运，消除肿胀，还能防止肌肉萎缩及废用性骨质疏松，使伤肘关节功能恢复良好［8］。
综上所述，肱骨远端锁定钢板是治疗肱骨干下1/3粉碎性骨折安全有效的方式。
【参考文献】
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（收稿日期：20090323）
作者单位：德州市人民医院骨科 德州市 253014