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【关键词】 浅静脉曲张;静脉腔内激光治疗;下肢静脉曲张
下肢浅静脉曲张是外科常见病，是许多疾病所共有的一种临床表现，治疗方法除对不同病因做相应手术外，还必须辅以大隐静脉高位结扎+剥脱术以及曲张浅静脉分支分段结扎或切除术。传统手术创伤大、并发症多、复发率高。国内近年来开展微创手术治疗，主要有静脉腔内激光(EVLT)治疗、射频治疗、大隐静脉刨吸术、电凝术等。我科于2004年2月—2008年4月开展静脉腔内激光治疗下肢浅静脉曲张共153例，取得良好效果，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组共153例(180肢体)，男90例，女63例;年龄20～79岁，平均52.8岁;左下肢74例，右下肢52例，双下肢27例。其中既往有大隐静脉高位结扎+剥脱术手术史3例。
1.2 临床表现和诊断 所有患肢均表现为浅静脉曲张，肢体酸胀沉重感123肢，不同程度皮肤营养障碍(色素沉着、皮炎、湿疹)64肢，已愈合的溃疡18肢，活动性溃疡15肢。患者均没有下肢深静脉血栓形成病史。所有患者术前常规询问病史及体格检查，均行下肢深静脉顺行造影或下肢血管多普勒彩色超声检查明确诊断。
1.3 手术方法 据病情采用四种手术方式：①EVLT+SEPS(腔镜深筋膜下交通静脉离断术)3肢，此为既往有大隐静脉高位结扎手术史复发病例，表现为小腿浅静脉曲张伴有交通静脉功能不全;②大隐静脉高位结扎+ EVLT 120肢，为单纯原发性下肢浅静脉曲张;③大隐静脉高位结扎+ EVLT +SEPS 53肢，为下肢浅静脉曲张伴有交通静脉功能不全。④大隐静脉高位结扎+ EVLT +SEPS+股浅静脉第一对瓣膜包窄术4肢，为下肢浅静脉曲张伴有交通静脉功能不全以及深静脉重度倒流者。
本组患者均采用DIOMED激光治疗仪，口径为400～600 μm，激光波长为810 nm，脉冲应用范围80～520个，平均212个。单纯激光治疗时间25～70 min，平均40 min。行EVLT治疗前患者站立位记号笔标注清楚曲张浅静脉。患者做腰椎硬膜外麻醉，平卧位，于患肢大腿根部常规小切口行大隐静脉高位结扎。由踝部穿刺大隐静脉如穿刺失败可行内踝前上方行小切口寻到大隐静脉主干切断，远端结扎，近端置导丝、4 F或5 F导管(导丝、导管用肝素水冲洗浸泡)向上插置隐股静脉交界结扎处，退出导丝后将光纤沿导管导入;激光发射功率为12 W连续或间断脉冲，一边发射激光，一边将光纤缓慢持续后撤，同时以湿无菌纱布加压光纤闪烁作用点，速度5～10 mm/s;对大隐静脉的分支及小腿曲张浅静脉用多点穿刺方法，激光发射功率10 W。术毕患肢用弹力绷带均匀加压包扎。如合并有重度深静脉瓣膜功能不全可先联合行股浅静脉第一对瓣膜包窄术，合并有交通静脉功能不全先联合行SEPS，有溃疡者在溃疡周围以激光皮下直接环状烧灼封闭，同时行溃疡面清创。术毕患肢用弹力绷带均匀加压包扎。
1.4 术后处理 术后即将患肢从踝至大腿根部用弹力绷带包扎10～12 d，拆线后改穿循序减压弹力袜3～6个月。回病房平卧，患肢抬高15°，6 h后鼓励床上活动下肢，术后第1天可下床。可予抗生素3～5 d;肠溶阿司匹林75 mg，每天1次;迈之灵150 mg，每天2次，共1～2月。术后10～12 d切口拆线。
2 结果
本组患者伤口均一期愈合，无出血、皮下血肿、切口感染。全组无下肢深静脉血栓形成、无下肢深静脉损伤、无肺栓塞，无溃疡皮肤恶变。术后平均住院天数7 d，术后10～12 d返院切口拆线。术后近期大部分病人沿大隐静脉或分支走向处成条索状皮下硬结162肢(90%)，一般于4～8周逐渐消退;术后68肢(37.8%)出现皮下局部片状淤血，1～2周后吸收消失;小腿皮肤麻木疼痛感18肢(10%)，分别于术后2～4个月消失;术后17肢(9.44%)局部皮肤表浅条状灼伤，经换药2周内愈合。随访6～42月，平均24个月。彩超复查大隐静脉主干均全程闭塞，无血流信号。下肢浅静脉曲张均消失，有3肢(1.67%)术后小腿浅静脉曲张复发，于门诊局麻下再次激光治疗，症状消失。有下肢肿胀的患者80%症状消失。皮肤营养障碍表现者术后1个月有不同程度减轻或消失，有下肢静脉溃疡者术后经换药溃疡愈合。
3 讨论
3.1 EVLT作用原理 EVLT是利用半导体激光的散射特性，通过光纤以脉冲或持续向静脉腔内输入不同波长(810～1 046 nm)红外线激光，在血中产生微小气泡沸腾，能量传递到静脉壁损伤内皮细胞和整层管壁，导致静脉腔内少量血栓形成，进而管壁收缩及纤维化，造成管腔永久闭塞[1，2]。对于直径大于0.5 mm和皮下直径至少为0.5 mm的静脉，血红蛋白在长波长可见光至近红外线范围(800～1 000 nm)吸收具有重要意义[3]。DIOMED激光810 nm波长在光谱中最靠近红外，对黑色素及血色素高吸收性，还有良好止血作用。在静脉腔内，激光对治疗血管产生收缩和纤维化永久闭塞作用，但对血管壁损伤达到最小范围。
3.2 优越性 下肢浅静脉曲张传统手术大隐静脉高位结扎+抽剥术等存在创伤大、并发症多、切口大、残留疤痕明显等弊端[4]。复发率可达18.7%[5]。本组患者仅3例复发，复发率1.67%。硬化剂疗法只对分支静脉节段治疗，无法处理大隐静脉主干，有过敏反应可能。EVLT具有微创，安全,可靠,操作简便,不留疤痕,并发症少，复发率低等优点。激光联合手术治疗可以扩大手术适应证，并取得良好疗效。
3.3 EVLT应用中体会 ①大隐静脉高位结扎应在激光发射前抬高患肢后进行。大隐静脉高位结扎可有效保证手术效果，减少复发[6]。防止血栓溶入深静脉，避免损伤深静脉。美国Mayo医疗中心报道，不作大隐静脉高位结扎，确有血栓从大隐静脉进入股静脉者，所以大隐静脉高位结扎是必须的。②国外EVLT由膝关节平面穿刺，仅处理大腿段大隐静脉主干，我们于踝部穿刺行大隐静脉主干全程治疗，曲张严重无法全程置管者行多点穿刺治疗，曲张分支浅静脉多点穿刺治疗。③激光发射前尽可能排空血管内血液[7]。抬高患肢后再进行大隐静脉高位结扎然后发射激光，同时以湿无菌纱布按压光纤头治疗点，减少血栓形成，增加术后纤维化闭合几率，防止复发。④激光治疗仪及光纤治疗久后激光输出功率将衰减，因此要适当提高输出功率，我们的经验是对大隐静脉主干激光功率使可轻易切割普通棉制纱布为宜，大隐静脉支及小腿曲张浅静脉尤其是胫前及踝部在上述功率基础上降低2～3 W。本组有3例病人术后小腿浅静脉曲张复发，考虑与激光输出功率降低有关。我们激光治疗4年多目前激光输出功率已调整为大隐静脉主干15 W，分支曲张浅静脉12 W。 ⑤术后近期大多病人沿大隐静脉或属支走向处条索状皮下硬结考虑为血管腔内血栓及纤维化管腔闭合所致，无需处理，一般4～8周逐渐消退，合并疼痛者考虑并发血栓性浅静脉炎，可以局部理疗消除症状;术后皮下淤血考虑为光纤刺破血管壁或激光输出功率过大烧破血管壁所致，术后约2周吸收消失;术后小腿麻木疼痛感考虑与热传导引起隐神经损伤有关，此处激光发射应确保在静脉腔内且适当降低功率，一般于术后2～4个月自行消失;本组患者皮肤灼伤者17肢大多为早期病例,考虑与操作不熟练以及激光输出功率过大有关,所以当浅静脉紧贴皮肤时，现在我们采取皮下注射生理盐水隔绝皮肤有效避免灼伤。⑥针对不同病因，EVLT联合SEPS和/或股浅静脉第一对瓣膜包窄术对CEAP分级C4及以上患肢取得良好疗效。小腿交通静脉功能不全是慢性静脉功能不全中导致皮肤发生色素沉着、湿疹、溃疡等皮肤营养障碍改变的主要因素[8]。所以对合并有交通静脉功能不全者宜在激光治疗前先行联合SEPS;合并有深静脉重度倒流者可在激光治疗前先联合实施股浅静脉第一对瓣膜包窄术;而慢性静脉性溃疡的治疗除了要制止三个静脉系统的病变外，还应该阻断溃疡周围的静脉血液滞留[9]。所以我们在溃疡周围以激光皮下直接环状烧灼封闭同时行溃疡面清创。本组营养障碍表现者术后1月后有不同程度减轻或消失，有下肢静脉溃疡者术后经换药溃疡愈合，临床疗效较好。
综上所述，静脉腔内激光治疗下肢浅静脉曲张有很多优势，微创、美观、疗效好、复发率低，大多并发症轻微术后3个月内无需特殊处理可自行消失缓解。随着人们对生活质量要求不断提高，正越来越多被临床医师和患者所认可，是微创治疗下肢浅静脉曲张诸多方法中较好的一种。
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作者单位：安徽医科大学第四临床学院，合肥市第二人民医院外一科 合肥市 230011