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【摘要】 目的 评价动力加压髋螺钉(DHS)内固定治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法 对2004年7月—2008年6月87例股骨粗隆间骨折的患者采用动力髋螺钉治疗，对手术方法及疗效回顾分析。结果 所有患者均获得随访，随访时间6～18个月，平均随访时间9.2个月;术后按Harris评定标准，髋关节功能优良率为90.8%;术后出现3例髋内翻，2例延迟愈合，无1例死亡，无切口感染、深静脉血栓形成、骨折不愈合及内固定断裂。结论 DHS手术内固定是治疗股骨粗隆间骨折的一种有效方法，强调严格的手术适应证、充分的术前准备、规范的DHS手术操作技巧、个性化的术后功能锻炼等的重要性。
【关键词】 DHS内固定;股骨粗隆间骨折;疗效
Clinical efficacy evaluation for the treatment of intertrochanteric fractures with internal fixation by DHS
QIU Guibin ZHOU Chunhui SUN Songsheng ZHAO Jinwei WEN Jinjie
Laiyang Central Hospital of Yantai 265200
【Abstract】 Objective To evaluate the clinical curative effect of the treatment of intertrochanteric fractures with internal fixation by DHS.Methods 87 cases of intertrochanteric fractures were treated by DHS, and to proceed retrospective analysis of technique and curative effect.Results All patients were followed up for 6 to 18 months after the operation, with an average of 9.2 months. According to Harris' evaluation standard, the excellent and good rate of postoperative hip joint function was 90.8%. In these following up cases, coxa vara was found in 3 cases, delayed union was in 2 cases. No death,no postoperative infection,no deep venous thrombosis,and no fracture nonunion or internal fixation breakage exist.Conclusions Internal fixation by DHS was an effective method of treatment of intertrochanteric fractures.It is important to emphasize significance of strict operative indication, sufficient preoperotive preparation, normative operative procedure skill, and adaptive postoperative functional exercise.
【Key words】 internal fixation by DHS，intertrochanteric fractures，curative effect
股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折之一，占全身骨折的1.4%[1，2]，随着社会的老龄化，其发病数量逐渐增加。股骨粗隆间骨折的治疗以往常采用保守治疗，但患者须长时间卧床，容易出现褥疮、尿路感染、肺部感染等并发症。随着现代医学的发展，内固定材料及手术方法的改进，以及围手术期诊治水平的提高，手术治疗已成为国内外公认的首选治疗方法[3]。我院自2004年7月—2008年6月采用动力髋螺钉(DHS)内固定治疗87例股骨粗隆间骨折，达到满意疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组共87例，男性37例，女性50例，年龄37～90岁，平均年龄62.1岁。损伤原因：摔伤78例，车祸伤9例。发病部位：左侧45例，右侧42例。骨折类型(AO的Müller分类法)：A1型43例，A2型33例，A3型11例。部分病例合并有不同的内科系统疾病，心血管系统：高血压12例次，冠心病25例次;脑血管系统：脑血栓4例次;呼吸系统：慢性支气管炎4例次;其他：糖尿病4例次，类风湿1例次，肾盂肾炎1例次。
1.2 方法
1.2.1 术前准备：患者住院后进行全面体格检查，完善各项辅助检查，了解骨折类型及患者一般状态，有无合并内科疾病等，及时行伤肢牵引，积极治疗内科合并症。检查病人其他部位有无明显或潜在感染灶，并加以控制，否则在病人经受手术后抵抗力降低情况下，将大大提高术后感染的机会。
内科并存症进行治疗，应达到以下基本要求：①空腹血糖<8.0 mmol/L。②血压<160/90 mmHg，有脑缺血、脑梗死病史者一般要求伤前病情稳定超过6个月。③肝功能转氨酶不超过正常值一倍。④肾功能：尿蛋白<++，尿量>1 ml/(kg·h)，BUN<8 mmol/L。⑤肺功能：屏气时间> 30 s，吹蜡距离>50 cm。⑥心功能：有心肌梗死病史，病情稳定要至少3个月;心衰病史者，病情稳定至少6个月，无严重心律失常，应<6次/分;伤前能步行上楼。
髋关节影像学检查：进行双髋标准的正位光片检查。并根据健侧正位X光片对股骨近端机械强度行Singh分级，了解骨质情况，并判断预后。必要时行三维CT重建明确内后方骨质的情况，便于选择恰当的治疗方案。
常规备血，术前1～3 d及术前30 min静滴抗生素，使术中达到最大血药浓度，预防感染。
1.2.2 手术方法：采用硬膜外麻醉或全麻，麻醉成功后，患者仰卧位，垫高患侧臀部30°，常规消毒铺单，采用WatsonJones切口，显露大粗隆及其下近段股骨7～12 cm，牵引复位，同样恢复股骨内后侧皮质的连续性，复位满意后，于股骨外侧皮质中线大粗隆下约2.0 cm处放置135°导向器，沿股骨颈纵轴平行且位于股骨颈中心钻入导针1枚，钻入定位导针时注意保持一定前倾角，C臂透视正、侧位均位于股骨颈内中心位置。针尖深度至股骨头软骨下方约0.5～1.0 cm处为宜。为了维持不稳定骨折的暂时性稳定，可在第一根导针的近端13 mm位置通过导针定位器打入另一个平行导针，这样可以防止扩孔时导针有可能在退出时出现骨折的再移位。测量导针长度，选择合适的粗螺纹钉，用DHS三联扩孔器扩孔、攻丝后拧入粗螺钉。拔出导针，安装套筒钢板，钢板各孔依次钻孔、测深、攻丝后拧入相应长度螺钉。对术前复位欠佳者，手术中可适当撬拨，争取近乎解剖复位后再打导针;对固定后稳定性欠佳，如大粗隆处松动的，可于大粗隆处加用1枚拉力螺钉固定;对骨折粉碎严重或有骨缺损的给予一期植骨处理。后再用C臂透视确定骨折对位，固定满意后，生理盐水仔细冲洗伤口，彻底止血，留置引流管，逐层关闭伤口。
1.2.3 术后处理：严密观察病人生命体征，患肢外展15°，腘窝垫高使膝关节屈曲20°，患足穿“丁”字防旋鞋置中立位，无需行骨牵引、皮牵引等;加强监测及护理，防止肺、泌尿系感染，深静脉血栓形成，褥疮等并发症。常规给予输液抗生素治疗1周，同时继续治疗并存病。术后1～2 d拔除引流管，拔除引流管当天拍片复查，术后第3天可行股四头肌的主动收缩功能锻练及踝关节屈伸活动，12～14 d拆线，4周内避免盘腿、侧卧及下床负重，稳定性骨折4～8周，非稳定性骨折8～10周扶拐下床，不负重到部分负重练习，待X线片证实有明显大量骨痂生长后，方可开始负重行走。
2 结果
本组患者均获得随访，随访时间6～18个月，平均随访时间9.2个月，术后髋关节功能按Harris评定标准，即疼痛、功能、下肢畸形、髋关节活动范围评分，总分为100分，优90～100分，良80～89分，可70～79分，差<70分。本组优72例，良7例，可8例。髋关节功能优良率为90.8%。并发症：3例髋内翻，2例延迟愈合，无1例死亡，无切口感染、深静脉血栓形成、骨折未愈合及内固定断裂等并发症。
3 讨论
3.1 手术的必要性 股骨粗隆间骨折多发生于老年患者，常伴有心、脑血管等重要脏器疾病，非手术疗法因长期卧床、内科并发症多、病死率高而逐渐被放弃，目前多主张手术内固定治疗，其治疗依据有二，即减少并发症和降低病死率[4]。根据国外文献报告，65岁以后上老年人髋部骨折保守治疗，只有50%能恢复独立生活，恢复到伤前水平的仅25%，而手术治疗80%以上的患肢功能恢复满意。手术治疗股骨粗隆间骨折可以尽早使病人离床活动，减少卧床并发症，恢复肢体功能。
3.2 DHS的特点 结构上由一根沿股骨头方向较粗的滑动螺钉和侧方套筒钢板组成，缩短了作用于负重轴中心的力臂，从而降低了内翻塌陷和固定失败的危险性，同时在滑动加压髋螺钉在给内侧股骨矩加压同时给予外侧皮质一定程度的压力，对骨折断端提供了坚强的内固定。DHS粗螺纹钉为半螺纹，能有效抓持股骨头颈部，可使骨折远近端相互靠近，起静力加压作用，该钉尾端有滑动槽，通过套筒钢板与尾加压钉相连，人体负重时，轴向压力分量作用可能使骨折断面持续性、动态的轴向加压。同时，可抵抗向内的内翻应力和股骨干的轴向压力。因此，DHS系统具有良好的抗弯力及强大的承重能力。采用DHS固定后，骨折端即刻获得稳定，缓解了疼痛，有利于早期功能锻炼，减少并发症。其缺点是：不能有效的防止骨折端旋转移位;手术过程中，滑动钉在股骨头和颈内的位置须借助X线透视来完成;术中剥离范围大，出血多;对不稳定型骨折，尤其内侧皮质缺损、粉碎或移位，负重时对内固定器的内翻应力增大，容易出现螺钉切割股骨头、钉板交界处疲劳断裂、螺钉退出、骨折不愈合或畸形愈合。
3.3 DHS适应证及手术时机的选择 DHS可以适应大多数粗隆间骨折及粗隆下骨折。DHS是一种部分载荷的钉板内固定系统，对严重骨质疏松患者，骨质对抗头钉的剪切力、扭转力的能力差，易出现主钉穿出股骨颈、螺钉松动等缺陷。由于DHS具有滑动、加压双重功能，而A3型骨折和反粗隆骨折的骨折近端发生移位的方向与DHS螺钉滑动方向一致，无法实现骨折端的加压;相反，固定还会促使骨折近端向外移位，成为DHS内固定的禁忌证。DHS术式的抗旋转作用较弱，对股骨粗隆间严重粉碎性骨折，易致术后发生骨折碎块的移位，出现髋内翻，影响疗效。Hardy等[5]认为对于稳定型股骨转子间骨折动力髋螺钉(DHS)较适合，而不稳定型则应首选股骨近端髓内钉(PFN)固定。
目前手术时机与病死率的关系尚有争议，年轻患者可考虑急症手术，老年患者一般不宜行急症手术，因为大多数老年患者常有多种内科疾病，手术风险大，术前经12～24 h的内科检查和治疗是必要的，但是不能耐受过长时间的耽搁。Zuckerman等[6]认为如果患者内科情况稳定，推迟固定超过3 d，术后1年内的死亡率将增加1倍，入院后1～3 d手术，早期手术可以减少术后并发症。
3.4 手术操作中注意的问题 DHS具有静态加压和动态加压作用，在治疗粗隆部骨折时受到普遍重视。要达到良好的效果，手术操作中应注意以下问题，①良好的复位：充分复位是治疗髋部移位骨折的第一步，也是最重要的一步。任何内固定都不能补偿复位不良，尤其对于老年人更是如此。良好的复位是保证骨折稳定和愈合的重要因素。对术前复位欠佳者，手术中可适当撬拨，争取近乎解剖复位后再打导针。②粗螺钉的长度和位置：正位X光片上，螺钉应紧贴股骨矩，位于股骨颈的内下限，侧位片螺钉应位于颈的中心，螺钉尖端位于股骨头软骨面下0.5～1 cm。从生物力学上分析，如螺钉在股骨颈的外上限，螺钉的受力点为股骨头端与股骨外侧皮质两点，而位于内下限时，受力点增加了股骨矩，变成了3点受力;侧位X光片加压螺钉位于股骨头、颈中心偏后，使骨折间的剪切力变成嵌插力，这样使骨折的稳定性大大增加。③小粗隆及股骨矩部位骨折片的复位：小粗隆的骨小梁向上对股骨矩有一定的支撑作用，因此用拉力螺钉或钢丝固定小粗隆是十分必要的。着重骨折内后侧骨块的整复和对小粗隆的固定，可以增加骨折的稳定性，恢复骨折近端的支撑作用，也可在紧贴股骨颈上缘再加一枚长的松质骨螺钉，克服了DHS防旋能力不足的问题，降低了髋内翻的发生率。传统的方法均忽视了小粗隆和股骨矩后内侧骨质的复位，导致了髋内翻、内固定断裂等并发症。从生物力学分析，股骨外侧为张力侧，如内后侧骨皮质不连续，势必使内侧失去抗张力作用，因此外侧的钢板长期处于抗张力状态势必造成钢板疲劳性断裂。Jacobs等[7]认为粗隆部骨折是否稳定，内侧骨皮质是否连续何种内固定，如内侧皮质骨不完整，其连续性中断，骨折块将发生旋转内翻，直至内侧皮质骨两端相嵌连接为止。④套筒钢板应有足够的长度，置入后应与股骨外侧骨皮质相贴，否则会使骨折固定不牢，螺钉松动，钢板断裂。⑤安全位置的选择要一次成功。因DHS螺钉粗大，股骨颈的周径较小，在使用三联扩孔器以前，一定要认真阅片，判定定位针是否在安全位置上，否则重新定位。如多次开孔，则易造成股骨头缺血性坏死或螺钉失去牢靠的支撑点。⑥肌肉的保护作用。肌肉是股骨负荷的主要来源，这种负荷对骨折愈合、改建和塑形非常重要。肌肉收缩对骨骼有保护作用，肌肉的协同和保护作用会减小和抵消有害应力，肌肉的张力带作用可减小股骨近端张力[8]。所以，在手术时应注意保持重要肌肉的完整性。
3.5 术后并发症
3.5.1 髋内翻：DHS固定股骨粗隆间骨折主要依靠钢板固定股骨外侧骨皮质，从而分担张应力传导。若存在小粗隆、股骨矩、粗隆后方、粗隆冠状面等部分或全部破坏，使骨折端内侧应力缺乏足够的支撑，造成骨折不稳定，从而导致髋内翻畸形的发生。具体原因为：①螺钉放置在股骨头的前上部分;②没有获得稳定复位，尤其是术中未重视小粗隆的解剖复位;③螺钉加压过大;④钉筒放置不确切，不能滑动;⑤骨质疏松不能获得确切的固定。
预防措施：①术前详细了解骨折类型，可用CT或CT重建技术以明确骨折移位和骨缺损情况，以便内固定物的选择;②重视术中良好的复位，小粗隆等骨折块移位明显者应采用拉力螺钉固定，粗隆冠状面暴裂型骨折应加用DHS粗隆稳定钢板，粗隆后方骨缺损严重时要植骨填充;③术后正确的功能锻炼，负重的时间和程度应依据患者的年龄、骨的质量、骨折类型、复位满意度及体重情况等全面考虑。
3.5.2 深静脉血栓形成和肺栓塞：深静脉血栓形成可继发远期下肢深静脉功能不全和致命的肺栓塞，是一种严重的围手术期并发症。其发病机制主要有：①静脉血流滞缓，②血管内皮损伤，③高凝状态。低分子肝素是预防术后深静脉血栓形成的首选药物，可在DHS术后常规应用。
3.5.3 术后感染：术后感染是DHS内固定术后严重的并发症之一，也是导致手术失败的原因之一。本组87例，术后无一例感染，具体预防措施如下：①术前预防措施：所有感染病灶均需及时诊治，术前应用预防性抗生素，控制导致机体抵抗力下降的因素，仔细检查手术区域以指导手术入路。②术中预防措施：尽量保证手术室的无菌状态，减少术中对组织的损伤，彻底止血，提倡使用双层手套及应用护皮膜粘贴切口周围的皮肤等。③术后预防措施：防止术后压疮，对已形成的血肿应及时行切开清创术;防止血源途径的感染等。
3.6 术后功能康复 术后康复对于治疗结果有重要影响。一个完善的康复治疗计划不仅能使伤肢功能得到早期恢复，而且对患者体能的恢复与各脏器功能的恢复至关重要。有些老年患者骨折已达到基本愈合，但仍不能进行负重和行走，原因是健康状况衰弱，体力尚未恢复以致影响康复进程和最终治疗结果。术后肢体的康复训练应尽早开始，在固定牢固的情况下，早期可行CPM机的锻炼，不但能使关节和肌肉在活动中恢复功能，还能预防下肢深静脉血栓形成[9]。肌肉的等长收缩与等张收缩，关节的被动与主动运动不仅对肢体运动功能的恢复有利，而且对骨折的愈合也有有益的作用。股骨粗隆间骨折患者术后负重时间应依据骨折类型、移位程度、骨的质量及内固定质量来决定。术后功能康复的最终目标是骨折的愈合，全身健康状况和生活活动能力恢复到伤前水平，使患者的生活质量得到改善。
总之，从减少并发症、降低病死率及恢复肢体功能角度上考虑，我们建议股骨粗隆间骨折应尽量争取手术治疗;而且DHS内固定是治疗股骨粗隆间骨折的一种理想方法，疗效肯定，值得推广。但必须遵循严格的手术适应证，在术中针对各自特点采取相应的处理方式，达到复位满意，固定牢固;同时，必须重视围手术期的治疗与护理，以减少并发症的发生。
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