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【摘要】 目的 测量翼腭窝(PPF)及其各通道和相关孔裂的毗邻结构，为翼腭窝区域的相关外科手术提供详实的解剖学数据。方法 对15例(30侧)成人干性颅骨标本的翼腭窝及其通道(翼上颌裂、蝶腭孔、圆孔)的形状、大小及毗邻结构关系进行观察测量。结果 翼突根部至颧弓下缘中点的距离为(39.67±0.76)mm，蝶腭孔及圆孔到中线的距离分别为(9.04±1.53)mm、(14.63±3.16)mm。结论 本研究所测数据可为翼腭窝部位的外科手术提供一定的解剖学依据，获得相对安全的手术范围。
【关键词】 翼腭窝;解剖学
Anatomical observations and clinical application of pterygopalatine fossa and related porous dehiscence
NIU Meng WANG Zongpu BAI Lingyu QIU Wenchao SHAN Haixin ZHANG Li
College of Basic Sciences,Binzhou Medical University,Binzhou 256603
【Abstract】 Objective To provide detailed anatomical data of pterygopalatine fossa (PPF) region for the surgery by measuring the relevant channels and porous dehiscence of PPF.Methods The shapes, sizes and adjacent structures of PPFs as well as channels (pterygomaxillar fissure, sphenopalatine foramen,foramen rotundum) were measured in 15 dry skulls (30 sides).Results The distance from the pterygoid process roots to inferior zygomatic arch midpoint was (39.67 ± 0.76) mm, the length from sphenopalatine foramen and foramen rotundum to midline respectively was (9.04 ± 1.53) mm and (14.63 ± 3.16) mm, respectively.Conclusion This research can provide measured anatomical basis data of the PPF for the surgery.
【Key words】 pterygopalatine fossa,anatomy
近年来，有关翼腭窝影像学的解剖已有不少报道，但随着鼻内窥镜手术的广泛开展，翼腭窝及与其毗邻结构的解剖学研究显得越发重要，特别是与内窥镜鼻窦外科相关的翼腭窝区域缺乏详实的解剖学数据，导致在手术中寻找翼腭窝、蝶腭孔、翼管前口等结构常常带有盲目性。本研究的观测结果将为鼻外科、颅底外科手术提供丰富的解剖学数据。
1 材料与方法
1.1 选取标本和测量工具 材料：15例(30侧)漂白正常成人干性颅骨标本，骨质基本新鲜无萎缩，双侧眼眶、上颌骨、蝶骨及腭骨等完整。 测量工具：游标卡尺(精度0.02 mm)，圆规，直尺，铁丝等。
1.2 方法 沿眉弓上缘及枕外隆凸上1 cm连线水平锯开颅骨标本，再沿正中矢状面将颅骨锯开。凿去部分骨质，解剖翼腭窝及其通连的骨性通道和孔裂。用游标卡尺、圆规等对上述15例标本的相关解剖学结构进行测量，所有数据测量3次取其平均值，整理分析数据。测量结果用SPSS13.0软件进行统计学分析，结果用x±s表示。
1.3 主要观测及测量对象 ①翼腭窝、翼上颌裂的形态，翼上颌裂的上下径、翼突根部至颧弓下缘中点的距离。②蝶腭孔的形态，蝶腭孔与中鼻甲的关系，蝶腭孔的前后径、上下径及蝶腭孔到中线的距离。③圆孔的形态、圆孔与蝶窦的关系，测量圆孔后径的宽度、圆孔后口至中线的距离，圆孔后口至颧弓下缘中点的距离。
2 结果
2.1 各结构的形态 (1)翼腭窝从颅侧面观可分为4种类型：①锥体型：上部宽大，下部狭小;②狭窄型：上部狭小，下部窄细;③中间型：上部略宽，下部细小;④不规则型。(2)翼上颌裂：位于上颌骨与蝶骨翼突之间，向外连通颞下窝，向上与翼腭窝相通。(3)蝶腭孔：翼腭窝向内通过蝶腭孔与鼻腔相通，蝶腭孔由腭骨垂直板的眶突，蝶突及蝶骨体构成，呈不规则形，与中鼻甲的关系有三种情况：①在中鼻甲水平以上;②被中鼻甲分为上下两部分;③在中鼻甲水平以下。(4)圆孔：一般位于蝶窦侧壁的外下方，眶上裂内侧端的下方，翼腭窝后壁正内侧，形态大多呈圆形或卵圆形，也可成逗点形、梨形等，翼腭窝通过圆孔与颅中窝交通，内有上颌神经通过。圆孔紧邻蝶窦的外侧壁，圆孔突入窦腔内，故蝶窦手术应特别注意避免损伤上颌神经。
2.2 翼腭窝的解剖学数据 翼上颌裂上下径为(17.25±1.06)mm，翼突根部至颧弓下缘中点的距离为(39.67±0.76)mm，蝶腭孔前后径为(6.57±1.74)mm，蝶腭孔上下径为(5.41±1.46)mm，蝶腭孔到中线的距离为(9.04±1.53)mm，圆孔后口宽度为(3.67±0.81)mm，圆孔后口至中线的距离为(14.63±3.16)mm，圆孔后口至颧弓下缘中点的距离为(44.37±2.85)mm。
3 讨论
翼腭窝部位深，空间小，解剖结构复杂，血管神经丰富，毗邻结构重要，许多源于鼻腔、眶、鼻旁窦或鼻咽部的病变可累及此处，故该区的手术有一定的危险性和困难。随着显微外科技术和影像技术的发展以及对颅底解剖学认识的深入，一些学者陆续开展经鼻内窥镜翼腭窝手术的可行性研究。1991年Kamel[1]首次报道在鼻内镜下切除上颌窦内壁的腭骨垂直板，暴露翼腭窝，将侵入翼腭窝的鼻咽纤维血管瘤完整切除。1996年Winstead[2]报道了鼻内镜下结扎蝶腭动脉的方法。2003年Alfieri等[3]分别经鼻内窥镜下从下鼻道、中鼻道以及中鼻道上颌窦入路研究了翼腭窝的暴露方法，提出鼻内镜技术可以应用于翼腭窝的处理。2003年DelGaudio[4]报道了3例翼腭窝病变的鼻内窥镜处理结果，认为相对于开放式手术，鼻内窥镜具有明显的优势。国内学者也报道了内窥镜下成功切除局限于鼻咽部和侵入翼腭窝的鼻咽纤维血管瘤。因此掌握与内窥镜手术入路有关的翼腭窝及与其相通的孔道、裂隙的重要解剖学数据至关重要。而目前对于翼腭窝及其各通道、相关孔裂的研究大多是在影像学基础上开展的，影像学可直观显示翼腭窝及其通道的形态结构，但它对翼腭窝细微结构及毗邻关系的观测尚不够准确清晰，对标本的实际测量更具实际指导意义。
国内柳新华等[5]将翼腭窝的形态分为锥体型、中间型、狭窄型，而国外对其分类方法存在争议，报道有三角形。本研究认为翼腭窝形态多样性的原因一方面与人种有关，另一方面与鼻窦的发育有关。本研究结果显示，在翼腭窝的形态中锥体型、狭窄型、不规则型、中间型均存在。
圆孔于颅中窝内面观可见，外面被面颅骨遮盖，但实际上与卵圆孔、棘孔一样是一个颅底贯穿性骨管。圆孔位置邻近鼻咽部，是鼻咽癌及其他颅内恶性肿瘤时常侵犯的部位。测量圆孔后口至中线的距离有利于判断手术的安全范围。李华斌等[6]将圆孔设为翼腭窝手术的安全标志，认为手术在圆孔的前方、眶下裂的下方进行，不会损伤颅底。王云峰等[7]则认为在翼管与圆孔之间划一道线，手术保持在此线的外下方进行可以有效的避免手术误入颅内，造成神经损伤。
蝶腭孔在中鼻甲的后端附着，与中鼻甲的关系有如前所述的三种情况，也是翼腭窝进入鼻腔的通道。中鼻甲后端是定位蝶腭孔的重要标志，解剖过程中通过对头颅矢状面正中切开，剥离中鼻甲后端黏膜可暴露蝶腭孔，以其作为手术入路的标志。我们所测蝶腭孔到中线的距离为(9.04±1.53)mm。本孔裂的解剖、观察和测量明确了该部位的解剖形态和毗邻关系，为翼腭窝相关的外科手术提供了科学的解剖学依据。
【参考文献】
[1] Kamel RH.Transnasal endoscopic surgery in juvenile nasopharyngeal angifibroma[J].J Laryngol Otol,1996,110:962968.
[2] Winstead W.Sphenopalatine artery ligation:an alternative to internal maxillary artery ligation for intractable posterior epostaxis[J]. Laryngoscope,1996,106:667669.
[3] Alfieri A,Jho HD,Schettino R,et al.Endoscopic endonasal approach to the pterygopalatine fossa:anatomic study[J].Neurosurgery,2003,52:374380.
[4] DelGaudio J.Endoscopic transnasal approach to the pterygopalatine fossa[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2003,129:441446.
[5] 柳新华，卢凤山，周瑞芳，等. 翼腭窝神经阻滞麻醉的临床应用[J].现代口腔医学杂志，1997，11(3):204205.
[6] 李华斌，张绍祥，许庚，等.经鼻内窥镜翼腭窝手术的应用解剖学基础[J].中国临床解剖学杂志，2001，19(2)：101103.
[7] 王云峰，隋军，李晓江，等.上颌窦前壁入路翼腭窝手术的解剖学研究[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，21(19)：869872.