外周动静脉同步换血的换血量与胆红素水平关系的探讨

   摘要：目的  探讨高胆红素血症外周动静脉同步换血的换血量与总胆红素（TSB）下降的关系。  方法  对15例高胆红素血症患儿采用外周动静脉同步换血，换血前及每换血50ml/kg进行TSB检测。  结果  高胆红素血症患儿每换血50ml/kg前后血清总胆红素的对比均有显著降低(P＜0001)；每换血50 ml/kg前后总胆红素TSB的平均换出率在20%～23％之间，前后的差异性对比无显著意义(P＞05)；每换血50 ml/kg前后总胆红素TSB的累积换出率的差异性对比有显著意义(P＜001)；在换血150 ml/kg后总胆红素TSB的累积换出率为5162%±368％。  结论  换血量(X)与总胆红素浓度下降(Y)呈高度线性相关关系，线性回归方程为Y＝Y0－160X，适用范围为Y0＝385～452μmol／L；相关系数r＝-09914, 回归决定系数R2＝09828；在回归参数在95％水平时的置信区间内，可根据回归方程可预测推算所需要的换血量或换血后胆红素的水平。

    关键词：新生儿；胆红素；换血；回归分析

    中图分类号：R72217    文献标识码：A    文章编号：1009-9727（2005）02-224-03

    Discussion on the relationship between quantity of peripheral venous blood synchronizingly  changed and the bilirubin level  LIN Jing,MING Jing (Hainan Provincial People’s Hospital , Haikou 570311, Hainan,  P  R  China)

    Abstract：Objective  To study the relationship between the decrease of TSB volume and the exchange transfusion volume via peripheral vessels in the case of hyperbilirubinaemia  Methods  Perform exchange transfusion on 15 newly born infants with hyperbilirubinaemia,and detect the level of their TSB volume before the exchange transfusion and after every 50 ml/kg exchanged  Results  For infants with hyperbilirubinaemia,there is a significant decrease in both serum and TSB level after the exchange transfusion with P＜0001 The average clearance rate of TSB varies between 20% and 23%,and the comparison on diversity is of no great significance with P＜005 While the diversity comparison of the accumulative clearance rate of TSB after every exchanged per 50ml/kg is very significant with P＜001 The accumulative clearance rate of TSB is about 5162%±368% after 150ml/kg exchanged  Conclusion  The exchange transfusion volume (X) is in linear relationship with the decrease of TSB volume (Y) The linear regression equation Y=Y0-160X is applicable when Y0=385～452μmol／L The relevant coefficient is r=-09914,and the decisive regression coefficient is R2=09828 When the regression parameter ranges within 95% of its confidence interval,the exchange transfusion volume needed and the bilirubin level after the exchange transfusion can be calculated according to the regression equation

    Key words：Newly born infant;Bilirubin;Exchange transfusion;Regression analysis

    为探讨外周动静脉双倍同步换血的换血量与血清总胆红素（TSB）水平之间的关系及其回归方程对临床预测和控制的指导意义，本研究对高胆红素血症患儿采用外周动静脉同步换血的总胆红素浓度(Y)与换血量(X)的关系进行了观察分析，并对其线性回归方程的适用范围进行了分析论证。结果报告如下。

    1  资料与方法

    11  临床资料  2001年5月至2004年5月在海南省人民医院住院接受换血的高间接胆红素血症新生儿15例，其中男9例，女6例，日龄为2～6d，体重23～39kg，胎龄37～41周，均为足月儿。住院5～14d。原发病为ABO溶血12例，葡萄糖-6磷酸脱氢酶(G-6PD)缺乏3例。全部病例均符合《实用新生儿学》换血指征的诊断标准［1］。

    12  换血方法  采用外周动静脉同步抽注法进行手工换血。

    121  置患儿于远红外线保暖床上，取仰卧位，用床边多功能监护仪监测心率呼吸和经皮测血氧饱和度，并观察体温、皮肤颜色等。

    122  外周动静脉穿刺采用留置针头，外接三通管。

    123  换血前1h予白蛋白1g／kg，换血中途予10％葡萄糖酸钙2mL／kg稀释1倍后缓慢注入；术后禁食6～12h，蓝光照射12～24h。换血量按体重150mL/kg。

    124  换血量150mL／kg，换血速度为100mL／kgh。静脉注血，动脉抽血，同步等量进行。动脉端用少许肝素等渗氯化钠液必要时冲洗三通管。每换血100mL摇动1次血袋，防止细胞沉降。

    125  换血的血源选择  采用“O”型洗涤红细胞 +“AB”型新鲜冰冻血浆。

    13  观察项目和标本采集  换血过程中进行持续心电、呼吸、氧饱和度、血压监测，分别在换血前、后及每换血50ml/kg时取动脉血进行血清总胆红素浓度指标的测定。

    14   统计学处理  数据以均数±标准差表示，统计学分析采用配对资料的t检验，进行线性相关和回归分析，建立单自变量线性回归方程。

    2  结果

    21  总胆红素浓度的变化   换血前平均总胆红素的平均浓度值为(45527±8687)μmol/L,换血150 ml/kg 时的平均浓度均值为(21947±4015)μmol/L, 换血过程总胆红素浓度逐渐明显下降，每换血50 ml/kg前后总胆红素浓度的配对对比检验，P值均小于0001，其差异性有非常显著意义。（见表1）。

    表1  换血过程总胆红素(TSB)浓度变化的比较(x±s)                     (略)

    Table 1  The variance of TSB density during exchange transfusion(x±s)

    22  总胆红素换出率的变化  按［（换血前总胆红素浓度－换血后总胆红素浓度）/换血前总胆红素浓度］×100％测算总胆红素换出率，每换血50ml/kg前后总胆红素的平均换出率在20%～23％，并呈逐渐下降趋势，但在每50ml/kg换血前后换出率的配对对比检验中，t值均小于05，即P值均小于05，其差异性无显著意义。（见表2）。

    表2  换血过程胆红素（TSB）换出率变化的比较(x±s)                   (略)

    Table 2  The variance of TSB clearance rate during exchange transfusion(x±s)

    23  总胆红素累积换出率的变化  换血150 ml/kg后总胆红素的累积换出率为(5162±368)％，在每50ml/kg换血前后累计换出率的配对对比检验中，P值均小于001，其差异性均有非常显著意义。但其差异的显著性呈逐渐下降趋势，在换血至100 ml/kg时与换血至50 ml/kg时的累积换出率的差异性比较，P值小于0001；而在换血至150 ml/kg时与换血至100 ml/kg时的累积换出率的差异性比较，P值小于001，后者的差异显著性较前者稍有下降。（见表3）

    表3  换血过程胆红素（TSB）累积换出率变化的比较(x±s)               (略)

    Table 3  The variance of TSB accumulative clearance rate during exchange transfusion(x±s)

    24  相关系数及线性回归  经回归分析，换血量(X)与血清总胆红素浓度(Y)呈高度相关关系，相关系数r＝-099, 相关系数检验∣│t│＝1071，大于t001＝993，即P<001；线性回归方程为Y＝44348－1569X；回归效果的方差分析结果，F＝11481，大于F001＝985，即P<001，回归决定系数R2＝09828，回归效果显著，回归方程具有统计学意义。

    25  线性方程回归参数的置信区间  当置信水平为95％时，线性方程Y＝44348－1569X的回归参数的置信区间为：直线截距的置信区间＝44348±58943，∣│t│的临界值＞t001，P＜001；直线斜率的置信区间＝－1569±0630，│t│的临界值＞t0001，P＜0001。回归参数的置信区间具有统计学意义（见表4）。

    表4  线性方程回归参数的置信区间(x±s)                              (略)

    Table 4  The confidence interval of the regression parameter in the linear regression equation(x±s)

    3  讨论

    31  换血量(X)与血清总胆红素浓度(Y)的线性相关关系  经统计分析结果表明，在外周动静脉同步双倍换血过程中，胆红素浓度(Y)与换血量(X) 呈高度线性相关关系，线性回归方程为Y＝44348－1569X，相关系数r的绝对值∣│r│＝09914和回归决定系数R2＝09828接近1，提示换血量与血清总胆红素浓度的线性相关程度高。在换血各间隔阶段的总胆红素换出率无明显变化，每换血50 ml/kg前后总胆红素的平均换出率在20%～23％间，也直接验证了换血量(X)与血清总胆红素浓度(Y)间存在的线性相关关系。在总换血量(X)与血清总胆红素浓度(Y)的总换出率的关系上，本研究结果表明，对溶血性高胆红素血症的足月新生患儿进行2倍血容量外周动静脉同步换血，可降低循环中平均约51％的总胆红素浓度，与文献［2］提出的可降低循环中60％的胆红素接近，其中本研究所得出的总胆红素换出率较低的误差原因，是因所采用的按体重150ml/kg换血量略低于文献提出的［（80～100ml/kg）×2］的换血量。

    32  旧血换出率与总胆红素换出率的关系  外周动静脉同步双倍换血后的总胆红素换出率远低于旧血总换出率。旧血换出率（％）＝1－［（患儿血容量－每间隔同步换血量）/患儿血容量］n,（其中n＝换血次数），其函数关系为非线性的幂函数模型，而总胆红素换出率与换血量的关系则仅为线性关系。以本研究为例，假定新生儿血容量以80 ml/kg为例［2］，并以150ml/kg为双倍换血量标准，则双倍换血后的旧血换出率（％）为｛1－［（80-50）/80］3×100％｝＝98％，而循环中平均总胆红素的换出率仅约为50％。提示随着换血量的等量增加，虽在换血各间隔阶段总胆红素浓度的换出率基本不变，但随着总胆红素浓度水平的逐渐降低，总胆红素的换出量和换出效率将明显下降。

    33  线性回归方程的临床指导意义  换血疗法因可以快速降低血清胆红素，是目前治疗高胆红素血症的快速、有效疗法。而外周动静脉同步换血方法与经脐静脉单通道换血法相比，由于具有旧血换出率高和副作用低的优点，目前也正逐渐在国内推广采用。因此，换血量与总胆红素浓度水平相关关系的回归方程的建立，对预测和控制换血过程所需要的换血量以及换血后总胆红素浓度的水平具有明显的临床指导意义。但需要重点提示的是，在临床上必须注意线性回归方程的适用范围只能由回归参数在95％置信水平时的置信区间来决定，不宜以统计样本值的范围来确定，更不能普遍适用。以往国内文献对外周动静脉双倍同步换血的换血量与血清总胆红素浓度水平存在线性相关关系虽曾有报道［3］，有关研究也提出过换血量与总胆红素水平的其线性回归方程，但对其线性回归方程的适用范围的提出未见分析论证，因此在临床的应用指导上易产生偏差。以本研究为例，该线性回归方程就仅适用于初始总胆红素浓度水平在385～452μmol／L之间者，且该直线斜率的绝对值允许在0939～2199范围内变动。为适于临床应用，该线性回归方程形式可表述为Y＝Y0－160X，其中：Y0为换血前总胆红素浓度初始值，适用范围为Y0＝385～452μmol／L。

　　与以往的同类研究比较，本研究主要通过探讨给出了更适合临床应用的线性回归方程形式，以及通过对回归系数的置信分析给出了更合理的方程适用范围。但因测取例数不足、未能按换血前总胆红素浓度初始数值的高低进行分组研究，使得方程公式适用范围小，因此所的结果不完善。若进一步加大样本例数进行分组回归分析，就能得出在较大范围适用临床的公式结果。

　　综上述，因外周动静脉双倍同步换血中胆红素浓度(Y)与换血量(X) 呈高度线性相关关系，因此，对高胆红素血症患儿可通过换血快速降低胆红素水平，置换出致敏的红细胞及毒素，有效防止核黄疽发生。借助线性回归方程，可预测推算所需要的换血量以及换血后总胆红素浓度的水平；但在利用回归方程作预测和控制时，必须注意决定线性方程适用范围的回归参数置信区间，为使回归方程在临床上更具预测和控制指导意义，应对影响回归参数取值范围的不同病症类型进行统计回归分析。同时，因随着换血量的增加，双倍换血后的总胆红素换出率愈远低于旧血总换出率，因此，不能单纯靠增加换血量以求换出更多的胆红素。

    参考文献：

    ［1］ 金汉珍，黄德珉，官希吉．实用新生儿学［M］．第2版．北京：人民卫生出版社，1999，253

    ［2］  张萍．换血疗法．马加宝、陈凯编《临床新生儿学》［M］．山东科学技术出版社．2002

    ［3］  邓皓辉,陈健华，张素芬,等．外周动静脉同步换血换血量与胆红素水平的关系再研究［J］．中国小儿血液,2004,9(3)：128～131

作者单位：海南省人民医院新生儿科，海南 海口  570311

    作者简介:林静(1957～)，女，副主任医师，主要从事新生儿临床诊治研究