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摘要：目的 探讨重症恶性疟疾的临床特点及防治。 方法 对45例病例的临床资料进行回顾性分析。 结果 45例均为外来人口恶性疟疾，以脑型疟居多，占622%；黑尿热、妊娠疟疾等分别占133%和67%。严重并发症是急性肾功能衰竭、呼衰、多器官功能衰竭和冠心病，经抗疟治疗和辅助治疗后死亡4例，治愈41例，治愈率为911%。
结论 恶性疟疾危重病症原虫治疗是根本措施，及时识别和合理治疗并发症是关键，加强对流动人口疟疾管理，预防为主要手段。
关键词：恶性疟疾；流动人口；脑型疟；急性肾功能衰竭；黑尿热
中图分类号：R5313 文献标识码：B 文章编号：1009-9727（2005）02-282-01
重症恶性疟疾也即凶险型疟疾，包括脑型疟疾、黑尿热、妊娠疟疾、超高热型、高原虫血症、急性肾衰、肝功能障碍、胃肠型等，其发病急、来势凶猛、临床症状复杂多样、并发症严重、病死率高。1990～1998年乐东县人民医院收治重症疟疾56例，其中属外来人口48例，占857%。现择资料记录较完整的45例，将临床诊疗经过分析如下。
1 临床资料
11 一般情况 本组45例中男性32例，女性13例；年龄6～54岁；夏季发病26例，秋季发病19例；发病至入院时间2～5d；均为流动人口，来自湖南8例，江西9例，广东10例，广西8例，四川6例，省内2例，其他地区2例。全部病例均在高疟区分别进行采矿、伐木、造林和种植作业。
12 临床表现 全部病例起病急剧，周期性发冷、发热，最高体温412℃。
121 脑型恶性疟疾 28例，男22例，女6例，其中儿童5例。除发冷发热外，头痛28例(100%)，呕吐9例(3214%)，黄疸12例(4286%)，抽搐9例(3214%)，贫血25例(8929%)，高血压6例(2143%)，浮肿10例(3571%)少尿无尿3例(1071%)，烦躁17例(6071%)，嗜睡4例(1429%)，昏迷18例(6429%)，锥体束征阳性12例(4286%)；并发急性肾功能衰竭(ARF)3例(1071%)，黑尿热2例(714%)，妊娠疟疾1例(357%)。
122 黑尿热 该型有6例，男5例，女1例，儿童(8岁)1例。发病前均未服过伯喹等抗疟药物，其中2例男性病例同属脑型疟。除发冷、发热外，皮肤粘膜黄染，尿呈浓茶或褐色，尿血红蛋白(Hb)阳性，血中Hb急剧下降，Hb最低者40g/L。伴紫绀者2例，黑便1例，伴ARF 1例。
123 妊娠疟疾 3例，1例同属脑型疟。孕期3～8月龄，其中1例住院期间娩出1死亡男婴。
124 住院期间其它并发症 疟疾性肝炎9例(20%)，肺部感染11例(2444%)，消化道出血1例(222%)。
13 实验室检查 均为入院24h内检查，全部病例末梢血恶性疟原虫(+)，WBC≥11×109/L，Hb≤80g/L，最低者30g/L，溶血者RBC最低者15×1012/L，网织球均明显升高。肾功能衰竭者BUN 1585～2856mmol/L，CR 1768～8398umol/L；血钾60～742mmol/L，血钠120～130mmol/L。9例SGPT＞40u。全部病例尿中有不同程度RBC和蛋白，部分病例有WBC。
2 治疗与转归
21 治疗 蒿甲醚肌注，首剂320mg，第2、3d各160mg。咯萘啶320mg，加入5%葡萄糖溶液静脉滴注，每6h 1次，共2次。奎宁500mg加入5%葡萄糖溶液静脉滴注2h内用完，12h后原剂量重复应用。恶性脑型疟控制脑水肿主要选择20%甘露醇静脉滴注等。
22 转归 在45例中，治愈41例，治愈率911%，死亡4例，包括脑疟1例、脑疟并发ARF 2例和脑疟合并黑尿热1例，死亡率89%。主要死亡原因：脑水肿、急性肾功能衰竭、心衰、呼衰、多器官功能衰竭。
3 讨论
病原治疗是流动人口恶性疟疾特殊病症的最根本措施［1］。由于其发病急，来势凶猛，常威胁病人生命，选用药物作用快，施药途径迅速是关键。如蒿甲醚肌肉注射，咯萘啶、奎宁静脉滴注［2］。末梢血中恶性疟原虫消失是效果判断唯一指标。
恶性脑型疟的治疗，控制脑水肿是首要手段，主要选择20%甘露醇静脉滴注。控制高热和抽搐是控制脑水肿恶性循环和预防及治疗呼衰的关键。
孕妇恶性疟疾氯喹是首选安全的药物，首剂服10g，6h后服05g，第2、3d各服05g。抗氯喹者选用甲氟喹或青蒿琥脂，但菁蒿琥脂有一定胎毒性，故妊娠3个月内慎用。
黑尿热及抗药物溶血应及时停止如奎宁和伯氨喹，使用肾上腺皮质激素和碳酸氢钠控制溶血反应，已证明肾上腺皮质激素不会延长原虫血症时间［3］。严重贫血者应输注新鲜同型血。葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏地区应慎用伯氨喹类药物避免出现溶血或加重溶血反应。此外大剂量应用抗疟药物过程中应该注意到大量原虫的分解产物产生过敏反应导致的溶血反应［4］。
本组合并ARF 5例，占1111%，死亡3例，病死率6667%。大量研究表现恶性疟并发ARF的原因是［5］：①大量HB管型阻塞肾小管及集合管导致少尿、无尿；②严重恶性疟感染时毛细血管内皮损伤，血管通透性增高，蛋白质及水分渗入组织间液，有效血溶量激活致微循环障碍；③被疟原虫感染的红细胞粘塞毛细血管内皮以及炎症和溶血使用局部血管内疑血。恶性疟并发ARF在不具备透析设备的基层医院和没有经济能力的外来人口应采取如下方法，可收到良好效果：①病原治疗；②ARF采用α或β受体阻滞剂并应用大量速尿，应注意到高热后退热大量发汗、呕吐、脱水等因素造成血溶量减少，而使用肾血流灌注减少。ARF治疗过程中甘露醇可诱发和加重ARF的危险性不容忽视，为此甘露醇用量以025g/kg体重，1次/4h为好，血浓度不超过1 000mg/dl，相应渗透压并不超过55mol/kg。
结果表明，流动人口进入高疟区作业，远离具有规模的医院，致恶性疟疾特殊病症没有得到早期的识别和合理的救治，有些病人入院太晚贻误了治疗时机，打工者的经济拮据以致治疗策略未能完全实施使用，治疗效果大打折扣。因此加强流动人口的疟疾预防是降低疟疾特殊病症发生率和病死率的关键［6］。
参考文献：
［1］ 王善青，庞学坚海南建省十年疟疾防治工作回顾［J］海南医学，1998，3：156
［2］ 贾杰疟疾的治疗［J］新医学，2001，32(3)：133
［3］ 符禄雅疟疾性肾炎550例分析［J］中华肾脏病杂志，1991，7(1)：63
［4］ 黎青山现代医学与临床实践［M］北京：中国科技出版社，1998，512
［5］ 李士梅临床肾脏病学［M］第1版上海：科学技术出版社，1986，367
［6］ 司有忠海南省6起流动人口疟疾局部暴发浒综合分析［J］中国寄生虫病防治杂志，1996，9(34)：23