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Risk factors associated with acquired pneumonia in hospitals in cerebral apoplexy patients.
OU Zhong-xing.
（Haikou Municipal People's Hospital，Haikou570208，Hainan，P.R.China）
摘要:目的 探讨脑卒中患者医院获得性肺炎（HAP）的危险因素。 方法 采用回顾性调查及相关因素统计分析方法，对在海口市人民医院住院治疗的501例脑卒中患者的临床资料进行分析研究。 结果 501例脑卒中患者中，137例发生HAP，发病率27.3%。HAP组死亡35例（包括临终前自动出院者），死亡率26.3%;非HAP组死亡47例，死亡率12.9%。HAP组死亡率明显高于非HAP组（χ 2 =11.6，P<0.01）。年龄、意识障碍、吞咽障碍、糖尿病、吸引术、气管插管或切开、H 2 受体阻断剂预防性使用抗菌药物及鼻饲等与HAP的发生密切相关（P<0.05）;性别与HAP发生关系不大。 结论 脑卒中患者HAP的发生与多种因素有关。
关键词:脑卒中;医院获得性肺炎;危险因素;预防
医院获得性肺炎是脑卒中患者常见的并发症。为了探讨脑卒中患者引起HAP相关危险因素，现回顾性分析在海口市人民医院2002年1月～2003年12月住院的501例脑卒中患者的临床资料。
1 资料与方法
1.1 临床资料 海口市人民医院住院的脑卒中患者519例，其中18例于入院后48h内死亡，不列入研究对象，其中男性307例，女194例;年龄60～70岁224例，71～80岁141例，>80岁116例。根据头颅CT显示分为脑出血和脑梗死两大类，脑出血110例，脑梗死369例，脑出血合并脑梗死22例。
1.2 诊断标准 医院感染的的诊断按照卫生部2001年制订的诊断标准 ［1］ 。
1.3 方法 采用一次性痰液收集器收集患者晨起第一口痰，或从气管导管收集痰液标本。连续两次为同一病原菌者确定为感染致病菌。
1.4 统计方法 主要采用回顾性调查分析法，根据脑卒中患者有无并发院内感染分为HAP组与非HAP组。并对可能引起的HAP的相关因素作χ 2 检验分析。
2 结果
2.1 院内感染发生情况 501例脑卒中患者中，137例发生HAP，发病率27.3%。HAP组死亡35例，死亡率26.3%;非HAP组死亡47例，死亡率12.9%，HAP组死亡率明显高于非HAP组（χ 2 =11.6，P<0.01）。
2.2 脑卒中患者HAP相关因素分析（见表1）。表1 HAP相关因素比较（略）
3 讨论
脑卒中患者易发生HAP，调查的501例脑卒中患者有137例发生HAP，发病率27.3%。其原因主要与脑卒中患者年龄大、基础疾病多、病情重、免疫功能低下等内在因素有关。吞咽困难、意识障碍、气管插管或切开、H 2 受体阻断剂是发生HAP的重要危险因素。脑卒中患者多长期卧床，咳嗽反射减退，呼吸道清洁能力下降，容易发生误入，引起吸入性肺炎或坠积性肺炎。
Damels等报道 ［2］ ，急性脑卒中后5d内误入发生率38%，其中隐性吸入占67%;鼻饲及吸痰可将鼻腔和口腔的病原菌直接带入气管引起肺炎。老年脑卒中患者机体应激和防御能力低下，加上有糖尿病或肺部基础疾病，易发生感染且不易控制。脑卒中急性期，由于下丘脑功能紊乱和血肿的吸收，可使体温升高，白细胞总数和中性粒细胞比例增高，临床医师预防性使用广谱抗生素，也增加了医院感染的机会。近年多中心研究也证实，全身应用抗生素不仅不能使肺炎发生率和死亡率降低，还可引起耐药性G - 杆菌肺炎的危险 ［3］ 。铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃氏杆菌、不动杆菌、金黄色葡萄球菌是致老年脑卒中患者发生HAP最重要的病原菌。医院感染最重要的特征是病原菌耐药性增强和复数菌感染。对有感染危险因素存在的HAP患者，在药敏结果未明确以前，可凭经验选用抗生素治疗。有作者观察了两组HAP患者经适当经验治疗和不采取经验治疗的对比，病死率分别为31%和92%，由此可见，对HAP患者应及时采取经验治疗。但也不是说明经验性用药可以替代药敏指导性选用抗菌药物，相反只有掌握了丰富的本地区药敏知识，才能有较高的经验性使用抗生素的水平。
预防老年脑卒中患者发生HAP除了应建立重症监护和严格的消毒隔离制度外，还应加强以下预防措施:①患者取半坐位以减少吸入危险性。特别是鼻饲时和鼻饲后1h内尽量采取半卧位，以防胃内容物返流;②对长期卧床病患者间断、适时应用支气管舒张剂、痰液溶解剂能减少有效抗生素应用的剂量和频率。③尽可能缩短人工气道留置和机械通气时间。减少鼻胃插管和缩短留置时间。尽量避免或减少使用H 2 受体阻滞剂和抗酸剂，或以硫糖铝取代之。选择性胃肠道脱污染和口咽部脱污染预防HAP有待进一步研究，目前不提倡使用 ［4］ 治疗器械要严格消毒、灭菌，切实执行无菌操作制度。医务人员洗手和定期消毒听诊器是至关重要又被易忽略的环节 ［5］ ，⑤体位引流。对吞咽障碍和口腔唾液分泌过多者需口腔引流或翻身前的清理口腔，特别是因为睡眠时唾液的潴留，在清醒时引流更为重要，是防止吸入性肺炎的有效措施。⑥评估规范的叩背动作，确保促进排痰效果，也应以肺部 口 罗音位置变动或减少来评价效果。因人而异的呼吸运动体操，可最大限度的增加患者的呼吸动度。因此，坚持要求清醒患者做腹式缩唇呼吸运动，对意识障患者做尽可能的上肢外展、上举活动，是挖掘呼吸功能潜力的好方法。
参考文献:
［1］中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准（试行）［S］.中华医学杂志，2001，81（5）:314～320.
［2］Damels SK，Brailey K，Priesrly DH，et al.Aspiration in patients with acute
stroke［J］.Arch Phys Med Rehabil，1998，79:14～19.
［3］欧雪梅，董碧蓉.院内获得性肺炎的危险因素和预防［J］.中国呼吸与危重监护杂志，2002，1（2）:126～128.
［4］中华医学会呼吸病分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）［J］.中华结核和呼吸杂志，1999，22（4）:201～202.
［5］Woeltje KF，Fraser VJ.Preventing nosomial infections in the intensive care unit:lessons learned from outcomes research［J］.NewHoriz，1998，6:84～90
作者单位:海口市人民医院，海南海口 570208.
收稿日期:2004-10-10