系统性红斑狼疮的心脏损害

    摘要:目的 探讨系统性红斑狼疮（SLE）的心脏受累表现，并分析年龄、性别、病程及抗心磷脂抗体（ACL）与SLE心脏损害的相关性。 方法 回顾性总结分析1998年1月～2005年6月诊断为SLE的入院病人91例。 结果 91例SLE病人中47例（51.6%）具有心脏损害，3例病人具有心脏病相关症状（6.38%）。心脏损害包括心电图（ECG）ST-T异常20例（42.6%），心包积液20例（42.6%），肺动脉高压8例（17.0%），心肌损害7例（14.9%），心律失常7例（14.9%），瓣膜病6例（12.8%）。心脏损害组与无心脏损害组之间年龄、性别差异无显著性（P>0.05），病程差异有显著性（P<0.01）。ACL阳性组与阴性组瓣膜损害发生率差异有显著性（P<0.01）。 结论 SLE可以累及心脏各个部分，其中以ECG ST-T缺血性改变和心包受累最为常见。SLE累及心脏时多属无症状型。SLE心脏损害与病程有关，抗心磷脂抗体与心脏瓣膜损害关系密切。
   
　　关键词:红斑狼疮;系统性;心脏损害;回顾性分析

　　Cardiac involvement in systemic lupus erythematosus:a retrospective analysis of91systemic lupus erythematosus pa-tiens.

　　FANG Kai-hua.

　　（Xinhui People's Hospital of Jiangmen City，Jiangmen529100，Guangdong，P.R.China）
   
　　Abstract:Objective To investigate cardiac manifestations in systemic lupus erythematosus（SLE）and analyze relationship be-tween cardiac abnonnalities and clinical characteristies of patients including sex，age，course of disease and anticardiolipin antibody（ACL）. Methods The clinical data in91SLE patients from January1998to June2005were reviewed. Results There were47cases with cardiac involvement in91patients and only3of them had cardiac symptoms（6.38%）.The manifestations were ST segment and/or Twave（ST-T）ischemic changes in electrocardiogram（ECG）in20cases（42.6%），Pericardial effusion in20cases（42.6%），pulmonary hypertension in8cases（17.0%），myocardium lesions in7cases（14.9%），arrhythmia in7caese（14.9%），valve diseases in6cases（12.8%）.The patients with cardiac involvement had no significant differences in sex and age compared to those without（P>0.05），but they had significantly longer course of disease（P<0.01）.Significant differences were observed in valve abnormalities between the group with positive ACL and that with negative outcome（P<0.01）. Conclusion Every part of the heart can be involved.ST-T ischemic changes in ECG and pericardial effusion were most frequent among the car-diac manifestations.Most patients with cardiac lesions are asymptomatic.Cardiac involvement in SLE is associated with the course of disease and there is close relationship between ACL and valve diseases.
   
　　Key words:Lupus erythematosus;Systemic;Cardiac involvement;Retrospective analysis
       　　
　　系统性红斑狼疮（Systemic lupus erythematosus，SLE）是一种以产生自身抗体和形成免疫复合物为特点的结缔组织病，可累及全身各个系统，心脏也是其重要的靶器官。本文通过91例SLE患者的临床分析，对SLE的心脏损害作一总结和评价。

　　1 资料与方法
   
　　1.1 临床资料 1998年1月～2005年6月，本院住院的及到上级医院确诊而回本院治疗的SLE患者102例。其诊断都由有经验的风湿病学临床医师以1982年美国风湿病学会修订的SLE分类标准为基础作为诊断。
   
　　入选病例符合如下条件:①经过系统的体格检查;②住院期间至少曾行静息状态12导联心电图（ECG）和/或超声心动图（UCG）检查。符合入选条件者91例，其中80例行ECG+UCG，6例行ECG，5例行UCG。91例病人中男性10例，女性81例，年龄11～77岁，病程2d～30年。
   
　　1.2 SLE心脏损害的诊断标准 ①心律失常:ECG证实室性或室上性心律失常（室上性心动过速除外），包括心动过速，心脏传导阻滞、频发早搏（>5次/min）等;②ECG ST-T异常:静息ECG相邻2个导联以上ST段和/或T波（ST-T）缺血性改变 ［1］ ;③心肌损害:UCG发现心房或心室扩大、心肌肥厚、室壁运动异常或收缩舒张功能障碍;④心包积液:UCG报告心包积液;⑤瓣膜病:UCG发现瓣膜结构伴或不伴功能的改变，如单纯瓣膜功能的改变，则除外生理性或相对性反流;⑥肺动脉高压（PH）:多普勒UCG测量收缩期肺动脉压力≥40mmHg（1mmHg=0.133kpa）;⑦其他:除上述心脏损害外，UCG发现其他明确的心脏结构异常，如心房或心室腔内血栓。本文SLE心脏损害不包括先天性心脏病及能够以目前已知的其他疾病解释的心脏表现。
   
　　1.3 方法 对91例病人进行心脏损害的统计和分析，分为心脏损害组和无心脏损害组，比较年龄、性别及病程的差异。同时将91例病人进行抗心磷脂抗体（ACL）检查的患者分为阳性和阴性组，比较两组病人心脏损害及瓣膜损害发生率。
   
　　1.4 统计学处理 数据以x±s表示。计量资料应用t检验，计数资料应用χ 2 检验。

　　2 结果
   
　　2.1 心脏损害 91例病人有47例存在心脏损害，占51.6%，包括ECG ST-T异常20例（42.6%），心包积液20例（42.6%），肺动脉高压8例（17.0%），心肌损害7例（14.9%），心律失常7例（14.9%），瓣膜病6例（12.8%），其中只有3例病人具有临床心脏病相关症状，占心脏损害病人的6.38%，症状主要包括活动后心悸、胸闷、憋气、不能平卧等，与左心收缩功能衰竭、肺动脉高压及大量心包积液有关。心脏损害以ECG ST-T异常及心包积液所占比例最大，在20例心包积液病人中，中等量及大量心包积液4例。8例病人多普勒UCG检查提示肺动脉高压，压力40～95mmHg，平均64mmHg。
   
　　7例心肌损害病人中，左房增大3例，左房左室增大2例，左室增大1例。上述3例左室增大病人2例具有心肌病的特点，即同时伴有室壁运动普遍减低以及左室收缩功能明显减低;另外尚有1例肥厚梗阻性心肌病病人为入院后经UCG诊断，既往无明确心脏病史。左室节段室壁运动异常及左室舒张功能障碍各1例。
   
　　7例心律失常病人以窦性心动过速最为常见，共3例;另外还包括右束支传导阻滞1例，1度房室传导阻滞1例;频发室性早搏1例，频发房性早搏1例。
   
　　6例病人具有瓣膜病表现，包括二尖瓣脱垂1例（16.7%），二尖瓣狭窄2例（33.3%），二尖瓣关闭不全3例（50%），主动脉瓣关闭不全2例（33.3%），其中1例为二尖瓣狭窄同时伴有二尖瓣关闭不全及主动脉瓣关闭不全的瓣膜联合病变，所有这些病人都无风湿性心脏病病史。
   
　　2.2 SLE病人心脏损害组和无心脏损害组性别、年龄及病程的比较 心脏损害组47例病人与无心脏损害组44例病人之间性别、年龄差异均无显著性（P>0.05），病程之间差异显著，SLE心脏损害组病人入院时的平均患病时间明显高于无心脏损害组（P<0.01），见表1。
   
　　表1 两组SLE病人性别年龄及病程比较（略）
   
　　2.3 SLE病人ACL阳性与心脏损害的关系 91例病人共有32例测定了ACL，其中阳性组7例，阴性组25例，两组病人心脏损害的发生率差异无显著性（P>0.05），但两组之间瓣膜损害的发生率差异有显著性（P<0.01），见表2。
   
　　表2 SLE病人ACL与心脏损害的关系（略）

　　3 讨论
   
　　SLE可累及心脏的各个部分，包括心包、传导系统、心肌、瓣膜及冠状动脉等，其发病率临床报道很不一致。一般认为，超过50%的SLE病人累及心脏时属无症状型（Asymptomatic），本研究中只有6.38%的心脏损害病人具有相关症状。
   
　　SLE病人ECG不正常非常常见。Xie等 ［2］ 对566例病人进行长期随访的结果表明，和肾脏及神经系统累及一样，ECG不正常是影响SLE病人长期预后的独立危险因子。在本组病人中，20例具有ECG ST-T缺血性改变，占比例最大。SLE病人ECG的缺血性改变可能部分与冠状动脉受累有关。
   
　　SLE冠状动脉累及主要表现为粥样硬化、动脉瘤样扩张及动脉炎，其中只有少部分病人出现心肌梗死或心绞痛等临床症状 ［3，4］ 。这些病人突出的特点是心肌梗死或心绞痛发病时相对年轻，大多数病人为绝经前女性，有些甚至在儿童时期发病 ［5，6］ 。心包炎是SLE心脏受累最常见的表现之一，无症状的心包炎较有症状的心包炎在临床上更为普遍。超声心动图是检测 心包受累非常有用的工具，其特征包括心包积液和心包增厚。一个前瞻性对照研究通过超声心动图发现37%的病人存在心包受累 ［7］ 。SLE病人可以出现中至大量心包积液，但很少发生心包填塞，这可能与狼疮性心包炎大多为慢性过程有关。1300例SLE病人的荟萃分析显示心包填塞的发生率<1% ［8］ 。自从多普勒UCG在临床应用以来，自身免疫病相关的PH已得到越来越多的认识，PH可以作为某些自身免疫病的首发症状。据文献对500例SLE患者5年的随访发现。PH的发生率约为5%，PH的病例数与随访时间成正比 ［9］ 。
   
　　SLE心肌损害已得到心肌活检和尸检材料的证实，但正如其他许多心脏表现一样，直接属于自身免疫介导的心肌损害的发生率目前尚不清楚。本组病例分析发现单纯左房增大在心肌损害中比较常见，这或许和左室心肌早期受累时顺应性减低有关。本组病例中包括左室节段室壁运动异常1例，节段室壁运动异常被认为是冠心病在UCG上比较特异的表现:肥厚梗阻性心肌病为SLE心脏损害的一种表现抑或只是并发于同一个病人值得探讨，文献中曾有3例类似的病例报道，均未行心肌、组织活检。
   
　　心脏所有瓣膜在SLE病人均可累及，其中以主动脉瓣关闭不全（AI）最为常见 ［8］ 。本组6例瓣膜累及的病人中，有2例存在AI，二尖瓣脱垂和二尖瓣关闭不全也比较常见。二尖瓣脱垂被认为是SLE心内膜累及的表现之一 ［10］ ，SLE瓣膜累及的另一种形式是无菌性疣状赘生物（Libman-sacks心内膜炎），最常发生在二尖瓣后叶瓣的心室面，本组病例中未发现类似表现，但有作者认为，瓣膜关闭不全也和Libman-sacks心内膜炎有关。SLE瓣膜累及常是感染性心内膜炎的基础。
   
　　SLE病人可以出现各类心律失常，但很少有资料证实SLE病人心脏传导系统存在明确的与自身免疫相关的器质性损害。目前比较公认的是患有SLE的母亲血清中的抗SSA、SSB抗体可以经胎盘传给胎儿，累及胎儿的心脏传导组织，导致新生儿的先天性心脏传导阻滞 ［11］ 。
   
　　性别与SLE预后有关，男性被认为是影响预后的独立危险因素 ［2］ 。本研究中，SLE心脏损害组与无心脏损害组在性别、年龄未发现显著的统计学差异，但两组之间病程差异显著，提示SLE心脏损害可能与SLE患病时间有关。
   
　　抗心磷脂抗体与心脏损害的关系得到越来越多的关注，一般认为抗心磷脂抗体与瓣膜损害关系密切 ［12］ ，抗心磷脂抗体所导致的血栓性病变是<45岁人群患心肌梗死的常见原因 ［13］ 。本研究中，行ACL检查的病人阳性组和阴性组之间心脏损害的发生率差异无显著性，而瓣膜损害的发生率差异存在极其显著性，提示ACL作为SLE心脏损害的危险因素，与瓣膜的关系更为突出。

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