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Clinical analysis of22community-acquired Legionnaires'disease patients.
GUANYuan-zhi.
（Yangchun Municipal People's Hospital，Yangchun529600，Guangdong，P.R.China）
摘要:目的 了解军团菌肺炎的临床表现及特点，提高对本病的认识及警惕性。 方法 回顾性分析阳春市人民医院1998年1月～2006年1月住院病人中确诊为军团菌肺炎的22例病人。分析其临床表现，实验室检查，以及X线表现，治疗和转归。 结果 22例病人中，有12例有基础疾病。主要的临床表现有发热、咳嗽、呼吸困难、肺部罗音、头痛、相对缓脉、肌肉关节痛、胃肠道反应等。实验室检查主要有低血钠血磷、肝肾功能损害。周围血象变化不大，白细胞总数可正常、升高或降低。X线胸片改变呈多样性，以下肺多见。红霉素治疗有效。 结论 对于有基础疾病的肺炎病人，头孢类治疗无效时，要警惕嗜肺军团菌的感染，联合使用大环内酯类抗生素有效。
关键词:社区获得性肺炎;军团菌;临床分析
军团菌肺炎是以往所指非典型肺炎的一种类型，是一种由嗜肺军团杆菌引起的急性传染病，主要累及肺脏，可产生多系统损害，临床表现复杂，缺乏特异性，容易误诊，为提高对本病的认识，现将阳春市人民医院于1998年1月～2006年1月收治军团菌肺炎22例进行回顾性分析，临床分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 22例均为住院患者，男性16例，女性6例，男女之比为2.67:1，年龄18～76岁，平均51.6岁，>50岁者占63.6%（14/22）。以“发热、咳嗽、咳痰”或“不明原因发热”收入院。有基础病者12例，COPD8例，糖尿病2例，高血压病1例，风湿性心脏病1例。
1.2 诊断方法 采用中国科学院流行病研究所提供的军团菌凝集抗原（LP 1～14 ），取患者血清作军团菌抗体测定（分别于入院1wk内和4～6wk），用试管凝集法（TAT），前后两次抗体滴度4倍增长，达≥160，即可确诊。如仅一次TAT≥320，为可疑。22例患者均符合中华医学会呼吸病学分会1992年制定的《军团菌肺炎诊断标准》 ［1］ 。
1.3 症状和体征 所有患者均有发热，体温≥38℃20例（90.9%），其中体温大于40℃15例（68.2%），体温<38℃2例，咳嗽20例，胸痛11例，咯血3例，呼吸困难8例，头痛7例，意识障碍4例，相对缓脉6例，腹泻6例，恶心、呕吐4例，肌肉关节痛5例，肺部干湿罗音7例，胸腔积液4例。
1.4 实验室检查 一般检查（入院24h内）:血常规:白细胞4.0～10.0×10 9 /L16例，>10.0×10 9 /L2例，<4.0×10 9 /L4例，血小板<100×10 9 /L5例。尿常规:蛋白尿（+～+++）10例，镜下血尿11例。血生化检查:丙氨酸转移酶（ALT）增高（>40U）14例，天门冬氨酸转移酶（AST）增高（>40U）12例，γ-谷氨酰转移酶（γ-GT）增高9例，肌酸磷酸肌酶（CPK）增高5例，乳酸脱氢酶（LDH）增高5例，碱性磷酸酶（AKP）增高6例，血清肌酐升高5例，血清钠（Na + ）<135mmol/L15例，血清磷（P + ）<2.0mmol/L8例。血沉快13例。
1.5 胸部X线表现 病变形态:两下肺纹理增粗8例，大片实变影2例，斑片状及斑点状影8例，小片状阴影3例，节段性肺实变影1例，其中肋隔角变钝或胸膜增厚7例。病变部位:多个肺叶受累13例，双肺野受累12例，单侧肺病变10例。
2 治疗及转归
予红霉素1.2～2.0g/d（静脉滴注）治疗18例，对于4例病情较重的联合利福平0.45g/d治疗，用药后3～5d热退，热退后改为口服红霉素，疗程3wk。所有患者均痊愈出院。
3 讨论
军团菌广泛存在于水源、空气、空调冷却水和藻类生物中。军团菌感染主要是由于吸入含军团菌的雾滴或尘土。由于军团菌感染轻重不一，临床表现缺乏特异性，轻者类似感冒，重者在肺炎基础上常伴多系统功能损害，并可为基础病所掩盖，使临床表现非典化、复杂化、多样化，诊断主要依靠实验室检查，血清抗体测定应是诊断本病的主要方法 ［2］ 。军团菌肺炎临床上虽以发热及非特异性呼吸道症状为主，但它是一种全身多系统损害的疾病 ［3］ 。本组22例中，中老年患者居多，有基础疾病患者12例，中高度发热20例，其中体温大于40℃15例，胸痛11例，头痛7例，相对缓脉6例，腹泻6例，蛋白尿10例，ALT异常14例，血钠低15例，血磷低8例，提示高热、头痛、胸痛、腹泻、相对缓脉、低血钠血磷、肝肾功能损害对军团菌肺炎诊断有参考意义。周围血象变化不大，白细胞总数可正常、升高或降低。X线胸片改变呈多样性，早期见单侧一个肺叶呈斑片状或圆形浸润影，随后有肺叶实变，病变多累及多个肺叶和双肺野，以下肺野多见，半数病人有胸腔积液，大部分病人胸片改变明显迟后于临床症状改善 ［4］ 。本组两下肺纹理增粗8例，斑片状及斑点状影8例，肋隔角变钝或胸膜增厚7例，双肺野受累12例，多个肺叶受累13例。因此X线改变有如上特点时应注意军团菌肺炎可能。本组部分病例在确诊前曾用过头孢菌素、青霉素、庆大霉素等药均无效，确诊后应用红霉素治疗，体温很快降至正常。
通过对本组病人进行分析，我们认为在临床上对于持续高热、特别老年有基础病患者，以呼吸道症状为主，伴有肝肾功能受损，头痛或腹泻，相对缓脉，低钠低磷血症，胸部X线表现以中下肺野为主，呈多发性、多形性、多变性，进展快、消散慢、X线改变迟于临床，或与临床表现严重程度不完全相符者，对β内酰胺类抗菌药物治疗无效时，要高度注意军团菌肺炎可能，应及早做军团菌抗体测定，必要时给予红霉素作试验性治疗，以防止误诊或延误治疗。本病治疗仍首选红霉素为宜，疗程3wk以上，严重感染、免疫抑制患者或对单一红霉素效果不佳者可联合应用得利福平。新近美国FDA批准阿奇霉素和喹诺酮类治疗军团菌肺炎。克拉霉素亦可选择 ［5］ 。
参考文献:
［1］中华结核和呼吸杂志编辑委员会.军团菌肺炎诊断标准［J］.中华结核和呼吸杂志，1992，12（5）:281.
［2］俞森洋.呼吸疾病学410问［M］.北京:协和医科大学出版，2000，462.
［3］杨福荫，刘法永.老年医院内获得性肺外表现军团菌病的临床特点［J］.中华医院院感染学杂志，2000，10:102.
［4］刘昌起.现代呼吸疾病学［M］.天津:天津科技出版社，1995，376.
［5］陈灏珠.实用内科学［M］.第12版.北京:人民卫生出版社，2005，1686.