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【摘要】 目的 探讨早期干预对1岁以内脑损伤高危儿预后的影响。 方法 将92 例脑损伤高危儿随机分为干预组46 例，对照组46 例，干预组接受定期随访和系统的干预治疗，对照组仅定期门诊随访及指导家庭训练，在确诊为脑瘫后才开始康复治疗，两组患儿的随访及智能测定由专人进行。 结果 无论6个月龄还是1岁时MDI、PDI平均值干预组均大于对照组，两组儿童MDI和PDI于6个月、1岁时比较差异均有非常显著性(P<0.01)。干预组脑性瘫痪、智力低下、癫痫、精神运动发育迟滞、听觉障碍发病率明显低于对照组，差异有显著性意义（P<0.05）。 结论 对脑损伤高危儿实施早期干预可促进高危儿的智能发育，降低脑瘫等后遗症的发生率，有效地改善预后。
【关键词】 脑损伤 高危儿 早期干预 预后
随着围产医学的发展，新生儿复苏技术提高，新生儿重症监护病房的建立，围产高危新生儿抢救成活率大大提高，但高危儿是特别脆弱的人群，约占新生婴儿的60%，其中有5%～10%会发生脑损伤［1］，是婴幼儿时期致残的主要病因。如何改善预后，避免或减少脑损伤后遗症，提高高危儿生存质量是目前人们特别关注的问题。海南省人民医院康复中心自2002年3月开始与海南省人民医院产科、新生儿科合作，开展高危儿随访，对筛查出的脑损伤高危儿进行早期医学干预和早期康复治疗，现将随访资料及疗效总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 对2002年3月～2005年10月在海南省人民医院产科出生及新生儿科病房住院的存在脑损伤高危因素的1 175例患儿，进行定期随访，筛查出脑损伤高危儿124例。以在海南省人民医院康复中心做早期干预高危儿46例为干预组，同期未做早期干预的高危儿46例为对照组，不按时随访和资料不完整者32例除外。其中男 57例，女35例。两组患儿主要高危因素均为窒息、早产、低出生体重、缺氧缺血性脑病、颅内出血、高胆红素血症等，两组均除外遗传代谢性疾病、先天脑发育畸形和视觉障碍者。见表1。
表1 两组脑损伤高危儿高危因素比较（略）
注:组间比较,P均>0.05。
1.2 方法
1.2.1 随访 对存在脑损伤高危因素患儿满月后即开始定期随访，在生后6个月内每月检查1次，6个月后每2月检查1次，主要检查内容：除患儿体重、身高、头围等健康检查外，主要包括运动发育、神经反射、姿势、肌张力和感知觉等小儿神经系统检查，必要时行头颅CT、MRI（早产儿纠正胎龄40wk后复查），听力筛查（BAEP）等。对筛查出脑损伤高危儿进行早期医学干预治疗和/或指导家庭训练。
1.2.2 干预方法 按鲍秀兰教授等编制的《0～3岁早期教育大纲》配合婴儿抚触、婴儿操、视听觉刺激进行早期干预，在动作、语言、认知能力及个人社会交往4 个方面进行训练［2］，由早期干预治疗师一对一训练和指导，每日1次，每次40min，部分配合药物（神经节苷酯、脑苷肌肽、丽珠赛乐）和/或高压氧治疗，10d为1疗程，每月1疗程，连续3～5疗程。对诊断为中枢协调障碍和脑瘫的患儿转由物理治疗师进行治疗，康复方法由我康复中心的物理治疗师制定，具体方法是根据患儿的运动发育落后及肌张力异常情况制定个性化康复方案，调整肌张力，抑制异常运动模式，按照正常小儿运动发育过程，促进其正常运动功能出现，主要采用Bobath 神经发育疗法和Vojta诱导疗法，每次45min，每日1～2 次，配合针灸、理疗、推拿按摩、药浴等中医疗法，并指导家长进行家庭康复训练，至少3 个月。对照组未接受系统的早期医学干预治疗，仅定期门诊随访及家庭指导，在确诊为脑瘫后才开始康复治疗，康复方法与干预组相同。
1.2.3 智能发育测试 两组均由经过培训的专人于患儿6 个月及1 岁时采用中国科学院心理研究所的婴幼儿智能发育测试（简称CDCC）［3］，分别测定其智力发育指数(MDI)和运动发育指数(PDI)进行评估分析，并检查神经系统后遗症如脑瘫、智力低下、精神运动发育迟滞、癫痫、听觉障碍等。
1.2.4 统计学处理 测试结果均以（x±s）表示，采用SPSS13.0统计软件进行分析，两组患儿组间及治疗前后比较采用t检验，预后对比采用χ2检验。
2 结果
2.1 两组患儿MDI和PDI比较 无论6个月龄还是1岁时MDI、PDI平均值干预组均大于对照组，两组儿童MDI和PDI于6个月、1岁时比较差异均有非常显著性(P<0.01)，说明早期干预有效,见表2。
表2 两组儿童不同时期MDI PDI比较（略）
注：组内比较,①P<0.01;组间比较,②P<0.01。
2.2 两组患儿预后比较 干预组中6个月诊断中枢协调障碍18例，脑积水2例，到1岁时17例达到正常水平，精神运动发育迟滞1例，语言发育落后1例、轻度听觉障碍1例。对照组中6个月诊断中枢协调障碍21例，1岁时发展为脑瘫3例，癫痫合并精神运动发育迟滞2例，智力低下2例，运动发育落后2例，语言发育落后1例，听觉障碍1例。干预组的后遗症发生率为6.5 %，对照组后遗症发生率为23.9 %，两组在预后方面差异有显著性意义（P<0.05），见表3。
表3 两组儿童后遗症比较（略）
注：两组后遗症比较,P<0.05。
3 讨论
3.1 早期干预可促进脑损伤高危儿的智能发育和改善预后。本组研究结果表明干预组无论6个月龄还是1岁时MDI、PDI平均值均大于对照组, 干预组1岁时MDI、PDI平均值达到正常水平。脑性瘫痪、智力低下、癫痫、精神运动发育迟滞、听觉障碍发病率干预组明显低于对照组，两组在预后方面差异有显著性意义，本组资料结果表明早期干预可促进高危儿的智能发育，降低脑瘫等后遗症的发生率，有效地改善其预后，也说明我们制定的干预方案是行之有效的。
3.2 早期干预应及早进行。大量脑可塑性研究显示，0～1岁是大脑发育最迅速和代偿能力最强的阶段，后天的环境对脑发育具有“塑造”或“修剪”的作用。在婴儿早期中枢神经受损后，若早期给予良性刺激，可在功能上形成通路，如通过轴突绕道投射、树突不寻常分叉产生非常规的神经突触等，以达到代偿目的，故在生命早期给予脑损伤高危儿丰富的良性环境刺激和运动疗法，及时发现问题并加以矫正偏离，可使受损的大脑得到最大程度的康复［4］。本组资料干预组中6个月诊断中枢协调障碍18 例，到1岁时17 例恢复到正常，充分说明了早期干预治疗可促进神经细胞功能的修复。我们的经验是在3～6个月以前开始高危儿早期干预并坚持循序渐进地进行功能训练，大部分患儿可恢复到正常，开始干预训练时间愈早，效果愈好。
3.3 健康教育和家庭康复重要性。我们在干预过程中体会到家长对早期干预认识和重视的程度，是否积极配合，持之以恒，以及训练方法掌握的好坏，教养方式与干预效果有关。我们医护工作者应从多方面让高危儿家长从思想上重视脑损伤高危儿早期诊断、早期干预治疗的重要性，同时要注意消除家长的疑虑和过度担心，为家长提供育儿知识、保健和家庭训练指导，使家长以科学的态度关注孩子的成长，积极地参与康复治疗，同时通过家庭训练中的互动和接触交流，培养良好的亲子关系，这对高危儿的行为发育是非常有利的。
在实施早期干预的过程中，我们的体会是：①需开设高危儿随访门诊，建立高危儿随访档案，使这部分患儿处于严格的医学监测之下，及时发现异常并及早进行干预治疗，以减少后遗症的发生，改善预后。②应多学科分工协作：新生儿科、儿童保健科负责高危儿的筛查及转诊工作，康复科负责随访和康复治疗。③要配备具有良好素质、相对固定的专业人员进行随访工作，保证随访质量和效果。④应提高家长对早期干预工作作用的认识，取得家长的配合；指导可行的家庭训练方法，采用医院与家庭康复相结合的模式，持之以恒才能取得良好的疗效。
【参考文献】
［1］ 谢鹏，林义雯，吴昭琳,等. 高危儿保健和脑损伤的早期诊疗［M］． 长沙：湖南科学技术出版社，2001,1 ～ 4.
［2］ 鲍秀兰，孙淑英.挖掘儿童潜能始于零岁［M］．北京：中国协和医科大学出版社，1998,130～197.
［3］ 范存仁. CDCC 婴幼儿智能发育测验手册［M］. 北京：中国科学院心理研究所，1988,1
［4］ 丁国芳，孙金涛，鲍秀兰. 围产期高危儿的早期干预［J］. 国外医学·儿科学分册，1992，19（1）：25～28.
作者单位：海南省人民医院儿科,海南 海口 570102.