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【摘要】 目的 研究分析子宫内膜癌患者盆腔淋巴结转移的相关因素及盆腔淋巴清扫术对预后的影响。 方法 对71例各期子宫内膜癌患者的手术治疗、不同临床病理指标及预后进行回顾性分析。 结果 71例子宫内膜癌患者淋巴结转移与病理分级(P＜0.05)、肌层浸润深度（P＜0.01）、宫颈累及（P＜0.01）、腹腔冲洗液可见癌细胞（P＜0.01）、宫旁或附件累及（P＜0.01）均相关，与癌灶累及宫腔面积超过50 %或有子宫腔下段及峡部受累者(P>0.05)、年龄（P>0.05）、病理类型（P>0.05）均无相关; 淋巴结没有转移患者的生存率明显高于已有转移的患者(P＜0.01)。多因素分析显示淋巴结转移以及盆腔淋巴清扫术均不是子宫内膜癌独立的预后影响因素。 结论 病理分化程度低、深肌层浸润、宫颈浸润、宫旁或附件浸润、腹腔冲洗液细胞学检查阳性是子宫内膜癌盆腔淋巴结转移的高危因素, 有盆腔淋巴结转移的患者预后较差。
【关键词】 子宫内膜肿瘤 淋巴结转移 预后
Correlation between endometrial carcinoma pelvic lymph nodes metastases and clinical pathologic characteristics and its clinical significance.
HU Chun-xia, JIN Song, LING Yi, et al.
(Affiliated Hospital of Hainan Medical College, Haikou 570102, Hainan, P. R. China)
Abstract：Objective To analyze the factors associated with pelvic cavity lymph node metastases in endometrial carcinoma and clinical pathologic characteristics and its clinical significance and prognosis after pelvic lymphadenectemy. Methods Surgical treatment, clinical pathological criterias and prognosis of 71 cases of endometrial carcinoma in different stages were studied retrospectively. Results 1. Among the 71 endometrial carcinoma cases the lymph node metastases were significantly assocaited with the pathological classification (P<0.05), infiltration depth of muscular layer （P＜0.01),cervical invasion (P<0.01),present of carcinoma cells in pelvic washing fluid (P<0.01) and invasion of paracervical ligments or affiliates (P<0.01),but not related with the patients’ age and pathologic type and the invasion lesion to the uterine cavity >50% or cavitary uteri inferior segment and isthmus uteri infiltration .2.The survival rate was significantly higher in the patients without lymph node metastases than those with lymph node metastases (P<0.01),multifactor analysis showed that neither lymph node metastases nor pelvic lymphadenectemy was an independent factor that influenced the prognosis. Conclusion Low pathologic classification, deep infiltration of muscular layer, cervix invasion, paracervical ligments or affiliates, positive cell finding in pelvic washing fluid are high risk factors assoicated with pelvic lymph node metastases of endometrial carcinoma. The prognosis of patients with pelvic lymph node metastases is unfavorable.
Key words：Carcinoma of endometrium; Lymph node metastases； Prognosis
子宫内膜癌是妇科常见恶性肿瘤,其发病率有逐年上升趋势。子宫内膜癌临床上确诊时多数尚属早期(Ⅰ期),手术是主要的治疗手段。根据国际妇产科联盟 (FIGO) 2000年手术病理分期标准, 盆腔淋巴结转移是一个重要的分期指标，术中应行盆腔淋巴清扫或活检术,以便对子宫内膜癌进行分期并评估预后。故进一步深入研究子宫内膜癌淋巴转移的高危因素具有重要临床意义。本研究对与淋巴转移相关的因素及淋巴清扫术是否影响患者预后进行分析, 旨在探讨子宫内膜癌患者盆腹腔淋巴转移的危险因素。
1 资料与方法
1．1 研究对象 自1998年7月～2006年6月，选择在两间医院经手术治疗、病理检查证实为子宫内膜癌的患者71例。患者的手术范围根据术前诊刮标本的病理类型、病理分级、宫颈管有无浸润以及患者的年龄、肥胖程度、有无内科合并症等综合考虑。手术方式为腹水或腹腔冲洗液（200ml生理盐水冲洗腹腔）细胞学检查加筋膜外子宫全切术加双附件切除术或加行盆腔淋巴清扫术或行次广泛性全子宫切除、广泛性全子宫切除及盆腔淋巴清扫术。对术前诊断为临床Ⅰ期、高中分化的宫内膜样腺癌行筋膜外全子宫切除术及双侧附件切除术,切除子宫后剖视子宫标本,如发现肌层浸润> 1/ 2 、宫颈浸润,则行盆腔淋巴清扫术。对术前诊断为临床Ⅱ期者,行广泛性全子宫切除及盆腔淋巴清扫术。对各期低分化的宫内膜样腺癌、透明细胞癌、浆液性乳头状腺癌、腺鳞癌、鳞形细胞癌则行次广泛性全子宫切除及盆腔淋巴清扫术。对部分年龄较大或肥胖、有内科合并症不能耐受大手术的患者,则适当缩小子宫切除术范围,并将盆腔淋巴清扫术改为探查后淋巴结取样行活检术（5例）。对部分可疑淋巴转移者行淋巴结活检术（2例）。71例患者中行盆腔淋巴清扫术和活检术共40例, 其中同时行腹主动脉旁淋巴结切除4例。71例患者中随访48例，死亡12例，失访23例，术后随访时间7～99个月，截至2006年5月。
71例患者年龄43～74岁。所有患者术前均未接受放疗、化疗。手术病理分期: Ⅰ期34 例, Ⅱ期15例, Ⅲ期15例, Ⅳ期7例。病理类型:宫内膜样腺癌45例，特殊病理类型26例(其中包括透明细胞癌、浆液性乳头状癌、鳞形细胞癌等)。病理分级: G1 26例，G2 20 例, G3 25 例。
1．2 研究方法 收集上述71 例患者的临床及病理资料,分析不同年龄、不同病理类型、病理分级、肌层浸润深度、腹腔冲洗液细胞学检查、肿瘤大小、宫颈浸润、宫旁或附件浸润与盆腔淋巴转移的关系以及淋巴转移对预后的影响。患者的分期采用FIGO2000 年手术病理分期标准。
1．3 统计学方法 采用SPSS10.0软件包进行统计学分析,卡方检验, Kaplan-Meier描绘生存曲线, Log-Rank检验生存率差异。多因素分析方法采用Cox比例风险模型。
2 结果
2．1 淋巴结转移的危险因素分析 如表1所示71例子宫内膜癌患者淋巴结转移与诸临床病理因素，如病理分级(P＜0.05)、肌层浸润深度（P＜0.01）、宫颈累及（P＜0.01）、腹腔冲洗液可见癌细胞（P＜0.01）、宫旁或附件累及（P＜0.01）均相关，与癌灶累及宫腔面积超过50%或有子宫腔下段及峡部受累者(P>0.05)、年龄（P>0.05）、病理类型（P>0.05）均无相关。
表1 不同临床病理指标子宫内膜癌患者的淋巴转移情况比较（略）
2．2 淋巴转移及其他因素对患者预后的影响 71例患者中行盆腔淋巴结清扫加活检术的患者40例,淋巴结有转移21例,无转移19 例。淋巴结无转移组平均生存时间为54个月，淋巴结有转移组平均生存时间为17个月。经Log-rank对数秩检验，淋巴结是否转移的生存率差异具有统计学意义(P＜0.01),见图1。淋巴结没有转移患者的生存率明显高于已有转移的患者。以患者死亡与否以及生存时间为因变量，将71例子宫内膜癌患者FIGO分期、病理分级、淋巴转移及盆腔淋巴清扫术等变量引入COX比例风险回归模型进行预后的多因素分析，结果发现,FIGO分期是影响患者总生存时间的独立的预后因素,P＜0.0001, RR=5.2306，95%的可信范围为(3.8475, 7.1111)。
图1 子宫内膜癌淋巴结转移对生存情况的影响（略）
3 讨论
目前文献报道，子宫内膜癌淋巴结转移被认为是较为肯定的影响预后重要因素之一［1］。但临床上对淋巴结的处理意见仍不一致。有报道子宫内膜癌无肌层浸润的Ⅰ期患者仍有5% 存在盆腔淋巴转移［2］。且淋巴清扫术对于判断预后有意义, 但不能改善患者的预后［3］。吴婉莉［4］等提出临床Ⅰ期低危子宫内膜癌患者，盆腔淋巴切除不能提高生存率，不能减少复发率，反而增加并发症率，包括深静脉血栓形成、淋巴囊肿、腹膜外感染及肠粘连或肠梗阻引起的腹痛等。故临床医生通过对术前、术中淋巴转移高危因素的分析,估计淋巴转移的可能性, 进一步决定是否行淋巴清扫术是非常重要的。
本研究结果显示病理分化差、深肌层浸润、宫颈浸润、腹水细胞学检查阳性、宫旁或附件浸润者淋巴转移发生率较高，与文献［5,6］报道相似。本研究中癌灶累及宫腔面积超过50%或有子宫腔下段及峡部受累者、年龄以及特殊病理类型与淋巴转移均无相关。特殊病理类型患者的淋巴转移发生率为27%,反而低于宫内膜样腺癌31%,统计学差异无显著性。这与温宏武［5］、高永良［7］等的报道不一致。这是否与病例数较少有关，还需扩大样本量做进一步深入研究。
子宫内膜癌是预后较好的妇科恶性肿瘤。其5年生存率为60%～80%［8,9］。Ⅰ～Ⅱ期病例以手术治疗为主, 5年生存率可达90%以上［10］。Ⅲ～Ⅳ期和具高危因素的病例, 则需综合治疗, 才能达到较好的疗效。手术治疗子宫内膜癌的术式选择尚有争论, 但普遍认为I期子宫内膜癌标准术式为筋膜外子宫切除及双侧附件切除术及选择性盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结切除或取样术。高分化腺癌无肌层浸润Ⅰa 期G1及Ⅰb 期G1,淋巴转移率<5% ,故可不作腹膜后淋巴结切除或取样术［11］。对Ⅰa期G2、G3和Ⅰb G2、G3期子宫内膜癌应行全子宫加双侧附件加腹膜后淋巴结清扫术, 尤其是对病理分化程度低、肌层浸润深度≥1/2者、宫颈浸润、特殊病理类型如浆液性乳头状腺癌、透明细胞癌、鳞癌、未分化癌、盆腔淋巴结及远处有转移等子宫内膜癌高危因素的患者原则上要行盆腔淋巴结清扫术［5］。术中剖视子宫发现癌灶累及宫腔面积超过50%或有子宫腔下段及峡部受累者,因其淋巴转移率明显增加,故也应行淋巴结切除或取样术［12,13］。但本研究中癌灶累及宫腔面积超过50%或有子宫腔下段及峡部有无受累与淋巴转移无相关，这与相关文献报道不一致［12,13］，可能与本组资料较少有关。盆腔淋巴结清扫术对了解淋巴结有无转移、明确分期、估计预后、指导术后治疗有重大的临床意义。但对多数子宫内膜癌患者实施盆腔淋巴结清扫术可能会增加术后并发症, 因此, 我们认为盆腔淋巴结清扫术应实行个体化方案, 对淋巴结转移发生率低的低危患者则不应作盆腔淋巴结清扫术; 而对病理分级高、深肌层浸润、宫颈浸润、腹水细胞学检查阳性、附件浸润、远处转移等高危因素者术中则应努力进行盆腔淋巴结清扫术, 可进一步提高子宫内膜癌患者的临床治疗效果。且手术中最好还是要探查腹主动脉旁淋巴结, 一旦发现腹主动脉旁有可疑淋巴结转移则应给予彻底清除。
本组资料单因素分析显示淋巴结没有转移患者的生存率明显高于已有转移的患者(P＜0.01)，可见淋巴结转移是子宫内膜癌患者重要的不良预后因素。但盆腔淋巴结清扫术是否能够改善患者的预后文献报道不一。本组资料多因素回归分析结果显示, 病理分级、淋巴结转移以及盆腔淋巴清扫术均不是影响预后的独立因素。但淋巴转移是确定分期的重要因素,为获得淋巴是否转移的资料,术中应常规探查,对有淋巴转移高危因素者,特别是年龄大、同时又有内科合并症的患者行淋巴结活检术,如能确定有淋巴转移,可不行淋巴清扫术,但对这些患者术后应辅以放疗、化疗(包括淋巴化疗) 、激素治疗等,以减少手术并发症,提高患者疗效［14］。对术中不能明确有无淋巴转移者,如条件许可,仍应尽量行淋巴清扫术,但目的是为了诊断。
总之，多数子宫内膜癌患者较肥胖、年龄偏大或合并有高血压、糖尿病等内科疾病,对其行淋巴清扫术有一定的困难和风险,同时淋巴清扫术的治疗作用也存在较大争议。由于本组样本量较小, 结论可能有一定的局限性, 但随着多中心随机对照研究的开展,子宫内膜癌淋巴结转移的相关因素将会进一步明确, 并将对指导治疗子宫内膜癌具有重要的临床意义。
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作者单位：海南医学院附属医院，海南 海口 570102； 海南省人民医院，海南 海口 570102.