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【摘要】 目的 探讨相关因素对胃癌术后复发死亡的影响，为改善个体化综合治疗、提高术后生存率提供依据。 方法 回顾性分析2000年8月～2006年9月间胃癌根治术后复发者138例，其中死亡112例，对可能影响术后复发死亡的14项临床、病理和治疗措施，采用Logistic进行单因素和多因素回归分析。 结果 138例平均复发时间为术后19. 8个月，2年内复发率76.8%，2～5年内复发率21.7%，5年后复发率1.4%；单一复发占81.9％，多种复发类型占18.1％；其中腹膜复发占49.3％，血行转移复发占34.8％，区域局部复发占15.4％；logistic单因素、多因素回归分析显示：病程分期、TNM分期、术后腹腔化疗、术前介入化疗是影响术后复发死亡的独立因素，其中腹腔化疗、介入化疗是保护因素。 结论 胃癌根治术后复发大部分发生在术后2年内，影响术后复发死亡的原因由多方面促成，独立因素起主要作用。
【关键词】 胃癌 复发死亡 相关因素
Factors related to recurrence death of gastric carinoma after curative resection.
ZHANG Bo,TIAN Ping,KANG Jian.
(Shimen County Peopel’s Hospital, Shimen 415300, Hunan, P. R. China)
Abstract：Objective To analyze the impact of relevant factors on recurrent death of gastric carinoma after curative resection and provide reference for individualized chemotherapy and enhancement of survival rate. Methods The clinicopathologic and follow-up data of 138 recurrent gastric carinoma patients after curative resection in Shimen County People’s Hospital from August 2000 to September 2006 were analyzed. Results The average recurrent time was 19.8 months , being 76.8% of them recurrent within 2 years after surgery, 21.7% recurrent in 2～5 years, 1.4% recurrent in 5 years. Conclusion Most of the recurrent of gastric carcinoma after surgery are within 2 years. The independent factors associated with the recurrent death are phasing of the disease, TN phasing, chemotheray by intraperitoneal and preoperative intraperitoneal infusion.
Key words：Gastric carinoma; Recurrent death; Relevant factors
我国胃癌发病率居所有癌肿的第一位，以其术后生存率、并发症发生率和复发率作为最重要的终点指标。虽然强调早期诊断、早期治疗是提高其整体治疗水平的重要一环，但在国内以进展期胃癌占主要比例的现状下，实施胃癌根治术为主的综合治疗是改善手术疗效和预后的关键，但国内有关资料表明：尽管对胃癌进行了根治术切除和淋巴结清扫术，然而，大部分病人仍死于术后复发［1,2］。本文对临床资料和最新随访结果进行回顾性分析，探讨各临床、病理和治疗措施对胃癌术后复发的影响，以明确影响术后复发死亡的影响因素，为改善个体化综合治疗、提高术后生存率提供依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2000年8月～2006年9月来石门县人民医院行根治术切除的患者共182例，将其中获随访的、各项资料均完备的138例复发者（包括死亡112例）作为研究对象。男110例，女28例；年龄31～72岁，年龄(50.1±13.9)岁；其中死亡112例中，男92例，女20例；年龄35～72岁，年龄(52.1±12.3)岁。
1.2 方法
1.2.1 手术切除方式 远端胃根治性切除者69例，近端胃根治性切除者34例，全胃根治性切除者27例，联合脏器切除者8例。淋巴结清扫范围：行D1手术者5例,D2手术者87例、D3手术者46例。术前行区域性动脉灌注化疗84例，术后早期腹腔内化疗98例。138例患者术后均接受全身静脉化疗：FM（氟尿嘧啶、丝裂霉素）或FAM(FM加阿霉素)方案。
1.2.2 按国际抗癌联盟1997年新TNM分期系统标准, 138例中T分级T1 14例,T2 44例, T3 65例, T4 15例；N分级：N0 42例，N1 48例，N2 48例；M分级：M0 130例，M1 8例。Ⅰ期20例，Ⅱ期28例，Ⅲ期78例，Ⅳ期12例。肿瘤细胞分化程度：高分化腺癌6例，中分化腺癌78例，低分化腺癌54例。肿瘤生长方式按Ming分型：膨胀型68例，浸润型71例；肿瘤大体分型：Borrmann Ⅰ型5例，Borrmann Ⅱ型55例，Borrmann Ⅲ型69例，Borrmann Ⅳ型9例。肿瘤大小：小于或等于5cm者52例，超过5cm者86例。肿瘤部位：胃底35例，胃体癌27例，胃窦癌76例。
1.2.3 随访时间4个月～282个月，平均(62.8±29.2)个月。术后随访期内，患者定期行体格检查、胸片、腹部B超、血肿瘤标志物检查，必要时予CT及内镜检查。术后1年内每1～3个月1次，3年内每3～6个月1次，5年内每6个月1次。术后复发诊断主要依靠病史询问、体格检查、影像学检查、病理学检查和再手术时所见。
1.2.4 统计学分析 应用SPSS 11. 0 for Windows统计软件包进行统计分析。数据采用Logistic单因素、多因素回归分析，显著性检验标准以P＜0.05为显著性意义。
2 结果
2.1 复发时间、类型 138例平均复发时间为术后19.8个月，其中男性患者20.6个月，女性16.6个月。手术2年内复发率76.8%(106/138)，2～5年内复发率21.7%(30/138)，5年后复发率1.4%(2/138)；138例中单一复发占81.9％（113／138），多种复发类型占18.1％（25／138）；其中腹膜复发占49.3％（68／138），血行转移复发占34.8％（48／138），区域局部复发占15.4％（22／138）。
2.2 影响术后复发死亡的单因素分析 对可能影响胃癌术后复发死亡的14项临床、病理和治疗措施进行logistic单因素分析，筛选出与术后复发死亡的显著相关的10个因子，见表1。其中病程分期、TNM分期、生长方式3因素对术后复发死亡影响较大。而术后腹腔化疗、术前介入化疗则是术后复发死亡的保护因素。
表1 影响术后复发死亡的单因素logistic分析（略）
2.3 影响术后复发死亡多因素回归分析 在单因素分析的基础上，肿瘤大小将有统计意义的10个变量，以logistic回归进行多因素分析，筛选出影响术后复发死亡独立因素4项，包括TNM分期、病程分期、腹腔化疗及介入化疗。见表2。
表2 影响术后复发死亡的多因素logistic分析（略）
3 讨论
我国是全球胃癌发病率和病死率的高发区，通过普查发现早期胃癌比率仅10％左右，进展期胃癌是我国外科医生的主要诊治对象。据近年国内文献报道：胃癌淋巴结转移率高达50％～75％，多数患者就诊时肿瘤已处于Ⅲ、Ⅳ期，这是我国外科治疗不能大幅度提高生存率的症结所在［2］。面对这样的严峻现状，探求胃癌根治术为主的综合治疗是改善手术疗效和预后的关键，有研究表明，个体化综合治疗方案可改善胃癌患者术后的生存状况，分析探讨胃癌根治术后复发的相关因素，有助于确定术后复发的高危个体，有针对地予以相应的、更积极有效的治疗措施，对改善胃癌预后提高生存率均有重要的临床价值［3］。
胃癌病理指标与预后的关系各家研究结论尚不一致［4～6］，本研究单因素分析显示胃癌患者术后复发死亡与病期、原发灶部位、肿瘤大小、TNM分期、分化程度、生长方式、Bormann分型、手术切除方式、淋巴结清扫范围、腹腔化疗及介入化疗等因素呈显著性相关，我们的Bedikian结论有一致之处［6］。经过多因素回归分析后仅有病期、TNM分期、腹腔化疗、介入化疗是影响胃癌患者术后复发死亡的独立因素。国际抗癌联盟（UICC）的TNM分期系统中肿瘤的胃壁浸润深度（pT）、淋巴结转移（pN）和远处转移（M）作为重要的独立预后指标己被公认，其中pT,pN的作用尤为显著［7］。本文胃癌术后复发死亡单因素、多因素logistic分析显示，UICC的TNM分期系统中T,N,M分类依次为最重要的独立预后指标。在本研究中Bormann分型、肿瘤生长方式未能入选模型，这并不意味着它们是胃癌预后的无关因素，而可能是模型内的T,N,M分类代替了其作用。
在本研究的单因素分析中，临床分期与复发死亡显著相关，进一步进行多因素分析，显示它是复发死亡独立性危险因素。一般来说，临床分期越晚，肿瘤的体积越大，胃壁浸润深度越重，淋巴转移可能性越大，错过了实施手术的最佳时期；有资料表明［2］：Ⅲ、Ⅳ期胃癌患者，其胃癌淋巴结转移率达50％～75％。因此临床分期也是估计胃癌术后复发死亡的有效指标。我国胃癌患者大多处于临床Ⅲ、Ⅳ期，根治性手术切除无疑是关系其预后的最关键的措施，本文病例均为根治性切除患者，使我们探讨其他治疗措施对胃癌预后的影响成为可能，一般认为，对于Ⅱ、Ⅲ期胃癌患者根治术后行辅助联合化疗，能最大程度地消灭或抑制脱落于腹腔内或进入淋巴、血液中的癌细胞的生长，从而降低复发率或延迟复发时间，本研究分析结果表明：术后早期腹腔化疗、介入化疗是影响术后复发死亡独立因素，这一结论显然支持上述观点，在临床上，可能是因为其能显著减少胃癌术后腹膜复发，正如本文分析发现：术后腹膜复发是胃癌术后复发的主要形式，对胃癌患者实施手术加辅助化疗的疗效得到国内外学者一致的肯定。术后腹膜转移复发的主要机制是腹腔内癌细胞种植于腹膜表面，并进而增殖成癌结节，术中腹腔化疗是应用腹腔内机械性灌洗、温热效应及化疗药物的一种综合疗法，有报道指出术中腹腔内热灌注化疗，无论在预防或治疗胃癌术后腹膜复发均取得了较明显的疗效，经药泵腹腔内灌注化疗、区域性动脉内灌注化疗及免疫化疗也可使胃癌患者手术后的生存率升高。有大样本前瞻性研究表明［8］：胃癌术前动脉插管介入化疗、术后腹腔化疗对改善根治性胃癌患者的预后具有重要价值。
综上所述，logistic回归分析表明：TNM分期、病程分期、腹腔化疗和介入化疗是影响术后胃癌复发患者存活的独立预后指标；以根治性手术切除为主，结合介入化疗、腹腔化疗的综合治疗，对改善术后胃癌复发的预后具有重要临床意义。
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作者单位：石门县人民医院胃肠外科,湖南 石门 415300.