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【关键词】 疟疾 误诊 原因
疟疾曾是严重危害湖南省人民健康的主要寄生虫病之一，20世纪50年代，全省年疟疾发病率高达1560.4/万［1］。经过50余年的防治，基本控制了疟疾的流行。从1996年起疟疾年发病率控制在1/10万以下；本省感染的疟疾病例逐年减少，以输入性疟疾为主，分别占病例总数的6.51%和93.49％［2］。由于多年来疟疾病人显著减少，临床医生接诊疟疾病人少，甚至从未见过疟疾现症病人，对其淡薄，警惕性不高，诊断意识不强，缺乏临床经验，特别是在临床症状不典型时易造成误诊及漏诊。本文收集2003年以来在省疾控中心寄生虫病门诊,经病原学确诊的疟疾现症病人中资料较完整的病例进行统计分析，供临床医生诊治疟疾参考。
1 资料与方法
1.1 临床资料 2003～2007年3月在外院误诊后来本中心寄生虫病门诊,经病原学确诊的23例疟疾现症病人，其中男性17例，女性6例。年龄6～58岁，平均年龄31岁。≤20岁3例，21岁以上5例，31岁以上11例，41岁以上3例，50岁以上1例。农民16例，学生3例，技术人员3例，军人1例。
1.2 方法 收集本组23例患者在外医院门诊或住院病历资料，以及来本中心就诊的病历记录进行统计分析。对每个患者均涂制厚、薄血膜镜检疟原虫和鉴别虫种。对确诊的疟疾现症病人进行正规治疗［3］。
2 结果
2.1 临床表现 23例疟疾均有不同程度发热，体温37.8～41℃，畏寒或寒战20例，出汗18例，头痛15例，疲乏14例，贫血10例，脾肿大7例，肝大4例，恶心呕吐8例，口唇疱疹7例，血尿2例。隔日发作11例，每天或不规则发作12例。
2.2 病例分类 23例疟疾均为输入性病例，即本省进入国内、外疟疾流行区务工的回归人员和外省来湘务工人员及学生。其中本省居民外省感染11例（云南5例，江苏3例，安徽、海南、广东各1例）；本省居民境外感染7例（缅甸4例，尼日利亚、柬埔寨、肯尼亚各1例）；外省居民外省感染在湘发病5例（安徽2例，山东、河南、湖北各1例）。
2.3 患者就医情况 4例先自行在药店购买感冒药治疗无效后到当地医院就诊；14例于发病的第1～5d到当地医院包括诊所、乡镇医院、职工医院、学校医院、县级医院、地市级和省级就诊。
2.4 各级医院误诊情况 23例患者有14例发病后在当地乡镇医院、职工医院、大学医院被误诊；7例患者在县级医院或疾病预防控制中心被误诊；9例在地市级医院被误诊，7例在省级医院被误诊。7例经乡和县两级医院误诊；3例经乡和地市两级医院误诊；5例经乡、县、地市和省三级医院误诊。23例疟疾被误诊为伤寒6例，感冒6例，中暑1例，再生障碍性贫血1例，淋巴瘤1例，感染性疾病2例，白血病1例，急性血吸虫病1例、结核病1例、未明确诊断3例。
2.5 各级医院寄生虫学和血常规检查情况
2.5.1 寄生虫学 14例在当地乡镇医院、诊所、医务室、学校医院和职工医院就诊，全部未进行疟原虫检查。7例在县级医院和疾控中心就诊，6例未进行疟原虫检查，仅1例在县疾控中心检查疟原虫。9例在地市级医院就诊，全部未进行疟原虫检查。7例在省级医院就诊，6例未进行疟原虫检查，仅1例进行疟原虫检查结果阴性。
2.5.2 血常规 7例患者血红蛋白降低为64～101g/L，红细胞计数减少为2.7～3.2×1012/L，白细胞计数减少为 2.9～3.3×109/L。血小板计数减少为33～91×109/L。2例白细胞计数增高11～17.5×109/L，中性粒细胞计数增高为7.2～13.2×109/L。
2.6 本中心实验室检查结果 本组23例疟疾在本中心寄生虫病门诊血检全部查到疟原虫，其中间日疟原虫21例；恶性疟原虫2例。
2.7 发病距确诊时间 23例患者从开始发病的日期起到本中心确诊为疟疾的日期时间，最短者为4d，最长者5个月，平均27d。20例疟疾患者≤10d确诊10例，11～30d 8例，31～150d 5例。
2.8 治疗 21例间日疟疟疾均给予氯喹、伯喹8d疗法，非住院治疗。仅1例复发，系2006年10月16日在本中心就诊给予氯喹、伯喹8d疗法全程足量治疗，于2007年1月12日复发，1月16日镜检又查到间日疟原虫，又给予氯喹、伯喹8d疗法。2例恶性疟患者蒿甲醚注射液肌注射，首剂160mg,第2d起每日1次，每次80mg,连用5d。青蒿琥酯片口服，首剂100mg,第2d起1次50mg,连服5d,并给予伯喹 22.5mg,连服3d。因病情严重，进行补液及对症治疗，于5d后治愈出院。
3 讨论
疟疾在20世纪80年代以前,是基层医生能诊治的常见病。近年来在发病不稳定地区和发病率较低地区，被误诊漏诊的现象较普遍。由于病人不能及时得到诊治，从村卫生室、乡镇卫生院到县、市、省级医院和疾控中心求医，个别病人出于无奈搞迷信等。几经周折，使病家和病人精神上、经济上遭受很大损失。从本中心门诊病人了解到求医的花费，少者几佰元，多者达两万余元，辛苦挣来的钱，还不够看病的花费，甚至有的因患恶性疟未能及时诊治而死亡。在湖南省几乎每年都有因恶性疟死于误诊病例发生。
近年来疟疾误诊及漏诊现象比较多见，本组23例疟疾分别在当地医院（诊所、乡镇医院、职工医院、学校医院）县、市、省级医院或疾病预防控制中心被误诊，部分病例多处就诊多处被误诊，最后在本中心实验室病原学确诊。误诊时间短者4d，最长者5个月。根据本组病例分析，疟疾误诊的原因有以下几点。
3.1 对疟疾的临床特点掌握不全面，对某些不典型病例缺乏全面综合分析，主观性太强，有时易将个别病例片面地诊断为与疟疾临床表现相似的其他病种。在本组23例疟疾分别被误诊为伤寒、感冒、中暑、再生障碍性贫血、淋巴瘤、感染性疾病、急性白血病、血吸虫病、结核病等。掌握疟疾临床表现的特点非常重要，典型的疟疾发作包括周期性的发冷、发热和出汗退热三个连续的阶段。多数病例在发热前有时间长短不一的寒战或畏冷；体温在短时间内迅速上升，持续数十分钟或数小时不等，然后很快下降，继而有不同程度的出汗；发作有定时性，发热期与无发热期交迭出现，且有一定的规律；病人在发作间歇期除疲劳、无力和稍有不适外，一般感觉良好；发病多见于中午前后或下午，夜间开始发作者较少。热型是疟疾临床诊断的主要依据，但又相当复杂，在既往无疟史的健康人，感染间日疟后初发时的热型很不规则，在不给任何治疗的情况下，发作若干次以后才能转成间日热。长潜伏期间日疟的初发和短潜伏期间日疟复发，一般一开始就表现是定时发作的间日热型。本组病例只有2例主诉是夜间开始发作，数日后转为早晨7时许或上午发作。少数病例由于不断地使有退热剂和使用抗生素等治疗其临床表现也不典型。在发热原因不明情况下，最好不要滥用退热剂和抗生素药物。因此，对于不典型的疟疾诊断不能局限临床表现，应结合流行病学史和实验室检查结果，予以诊断。在临床上遇有下列情况者，可疑为疟疾，并需要进一步检查。①去过疫区，有感染疟疾的机会，现有疑似疟疾的症状者；②间歇性发热，每天、隔天；③贫血，白细胞数接近正常或偏低，单核细胞比率增高，白细胞内可查见疟色素颗粒；④发病数日后触及脾脏，有时在脾肿前即有脾触痛；⑤投以抗疟药后症状消失。值得注意的是约有1/3以上临床表现不甚典型的患者，需与以发热为主要症状的急性上呼吸道感染，急性粟粒型结核、伤寒、败血症、艾滋病、钩端螺旋体病、阿米巴性肝脓肿、病毒性肝炎、登革热、日本血吸虫病等加以鉴别。对来自疟区的流动人员，凡具有周期性发冷、发热、出汗等症状首先要想到疟疾。
3.2 询问病史不详细，未考虑到病人的流动性和是否到过疟疾流行地区，致使病人未能提供可能感染疟疾的线索。询问病史应包括本次发病前是否到过疟区,外出地点、居住和回归时间,从事的工种、野外作业、防蚊设施、露宿和疟疾预防服药等情况。既往是否有过类似症状的疟疾史、时间和用抗疟药情况。本组23例疟疾全部为输入性病例，其中18例曾在国内和国外的疟区居住过；5例来自国内疟区的外省籍居民。有疟疾史和用过抗疟药者 7例，占30.43%。有4例病人主诉自己可能是患疟疾，因在国外曾患疟疾,使用过抗疟药治疗和预防。由于临床医生对疟疾缺乏认识，尚未考虑疟疾和患者检测疟原虫。详细询问流行病学史和既往病史对于疟疾诊断具有非常重要的意义。
3.3 对发热病人检查疟原虫不重视，镜检疟原虫技术不熟练。本组23例疟疾仅2例在医院、疾控中心进行疟原虫血检，其中1例未查到疟原虫，另1例怀疑疟原虫。表明湖南省基本消灭疟疾后各级医院发热病人血检工作基本处于停止状态，个别医院怀疑疟疾而镜检不能识别疟原虫。一般医院比较注重于血常规、生化、血液培养、免疫学、心电图、肝肾功能、X线照片、CT、MIR等检查项目，忽视疟原虫检查。由于疟疾患者均未能在发热早期按要求进行血涂片检查疟原虫，错过诊断时机，造成误诊漏诊。恶性疟在发作期查血最为适宜；间日疟不受时间限制，无论在发作期或间歇期血检均可见到原虫,但在发作期虫数较多易检出；间歇期虫数虽减少，所见虫体较大易鉴别虫种。凡是疟疾发病,且未用过抗疟药或对疟原虫有作用的其他药物之前，定能查到原虫，不存在没有原虫的疟疾。因此，在发病不稳定地区和发病率很低的地区应按照《全国疟疾监测方案》要求，以乡为单位，年血检率不低于2％，应将发热病人血检作为一项常规检查项目，特别是对来自高疟区的回归人员和高疟区外来人员的发热病人进行血涂片检查疟原虫，以减少疟疾误诊和漏诊。疟原虫镜检是疟疾诊断的重要依据，目前能熟练掌握疟原虫镜检技术的人员不多，大多数医院、疾控中心不能识别疟原虫和鉴别虫种。本组23例疟疾仅1例怀疑为疟原虫，往往将病人介绍到省疾控中心来检查，以致延误病人的治疗。因此，加强疟原虫镜检技术培训仍有必要，使疟疾病人能够在当地医院得到及时诊治。
湖南是劳务输出大省，每年有大批从东南亚、非洲高疟区的国家和地区,尤以中缅边境回归的劳务人员。因此，加强流动人口疟疾管理，特别是对从高疟区回归人员的发热病人进行血检［4］，及时发现、及时治疗疟疾现症病人，防止传染源的输入，以巩固疟疾防治成果。
【参考文献】
［1］ 段绩辉.湖南省疟疾防治50年成就与展望［J］.中国热带医学，2004，4（6）：954～955.
［2］ 段绩辉，庄世锋，邓胜平，等.湖南省疟疾防治后期流行病学特征及监测结果分析［J］.热带医学杂志，2006，6（3）：309～312.
［3］ 中华人民共和国卫生部地方病防治局.疟疾防治手册［M］.北京:人民卫生出版社,1987,28～39.
［4］ 段绩辉，唐光宜，胡建湘，等.湖南省南部地区近20年疟疾流行病学特点及监测措施的探讨［J］.中国热带医学，2001，1（3）：213～215.
作者单位：湖南省疾病预防控制中心，湖南 长沙 410005.